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肾术后护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“体检发现右肾占位性病变2周”入院。患者2周前在当地医院体检时行腹部超声检查提示：右肾中下极可见一大小约4.2-×3.8-的低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少许血流信号。为求进一步诊治来我院，门诊以“右肾占位性病变：肾癌可能性大”收入泌尿外科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg之间；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。吸烟30年，平均每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。已婚，育有1子1女，子女均健康，配偶体健。

（二）入院评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重72kg，BMI23.5kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养状况中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科评估：双侧肾脏未触及，双肾区无明显隆起，右肾区轻度叩击痛，左肾区无叩击痛。双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无压痛。外生殖器及肛门未见异常。

3.辅助检查：①血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，红细胞计数4.9×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数210×10?/L。②尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020。③血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L，血糖5.6mmol/L，总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。④凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。⑤肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白3.1ng/ml，糖类抗原12515.3U/ml，糖类抗原19-98.5U/ml，细胞角蛋白19片段2.1ng/ml，均在正常范围内。⑥腹部增强CT：右肾中下极可见一大小约4.5-×4.0-的混杂密度肿块，边界不清，增强扫描动脉期明显强化，静脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现，考虑肾癌；左肾未见明显异常，双侧肾盂肾盏无扩张，双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，其内未见异常密度影；腹膜后未见明显肿大淋巴结，未见腹水征。⑦胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，双膈面光滑，肋膈角锐利。⑧心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（三）手术相关评估

患者入院后完善各项术前检查，无明显手术禁忌证。于入院第4天在全麻下行“腹腔镜下右肾部分切除术”。手术顺利，术中出血约150ml，未输血，手术时间约180分钟。术后安返泌尿外科ICU，带回右肾周引流管1根，接无菌引流袋，引流出淡红色液体；留置导尿管1根，接无菌引流袋，引流出淡黄色尿液；静脉留置针1枚，位于右上肢贵要静脉，用于静脉输液。术后诊断：右肾透明细胞癌（T1bN0M0），高血压2级（很高危组）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与手术创伤有关。2.有出血的风险：与手术切口、肾实质损伤有关。3.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关。4.排尿形态改变：与留置导尿管有关。5.焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关。6.知识缺乏：与