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肾小动脉硬化症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“间断头晕、乏力5年，双下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现头晕，伴轻度乏力，当时测血压160/95mmHg，自行服用“硝苯地平缓释片”（具体剂量不详），血压控制不稳定，波动于150-170/85-100mmHg。1周前患者发现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝延伸至小腿，晨起时减轻，傍晚加重，伴夜尿增多（每晚3-4次），无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无胸闷、气短。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（+）；血肌酐185μmol/L，尿素氮9.2mmol/L；血压165/98mmHg，门诊以“肾小动脉硬化症？高血压病3级（很高危组）”收入肾内科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠稍差（因夜尿多影响），大便正常，体重近1周增加约3kg。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期不规律服药；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制情况不详；否认冠心病、脑血管疾病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟40年，每天20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50g白酒；否认粉尘、毒物接触史。家族史：父亲患有高血压病，母亲患有糖尿病，无肾脏疾病家族史。

（二）身体评估

入院时体格检查：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP165/98mmHg，身高170-，体重75kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢膝关节以下凹陷性水肿，程度Ⅱ度（按压3秒后恢复），四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L。尿常规：尿色淡黄，透明，尿蛋白（++），尿潜血（+），尿比重1.015，尿pH6.5，尿沉渣镜检：红细胞5-8个/HP，白细胞0-2个/HP，颗粒管型1-2个/LP。尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）：85mg/g（正常＜30mg/g）。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，总蛋白62g/L，白蛋白35g/L，球蛋白27g/L，白球比1.3。血肌酐185μmol/L（正常范围53-106μmol/L），尿素氮9.2mmol/L（正常范围3.1-8.0mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）42ml/min·1.73m2（正常≥90ml/min·1.73m2）。空腹血糖7.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%（正常4.0-6.5%）。血脂：总胆固醇5.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯1.9mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常＞1.04mmol/L）。电解质：血钾4.2mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.3mmol/L。

2.影像学检查：肾脏超声：双肾大小尚可，左肾长径10.5-，厚径4.8-，右肾长径10.3-，厚径4.6-，双肾皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变。心脏超声：左心室壁轻度增厚，室间隔厚度11mm（正常6-10mm），左心室后壁厚度10mm，左心室舒张功能减退（E/E=11），收缩功能正常（EF=60%）。颈动脉超声：双侧颈总动脉内膜增厚，右侧颈总动脉分叉处可见一大小约2.5×1.2mm的软斑，血流速度正常。

3.其他检查：24小时动态血压监测：平均血压158/92mmHg，白昼平均血压