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慢性病连续处方知情同意书

致患者朋友：

您好！为方便您长期、规律地获取治疗慢性疾病的处方药品，减少您往返医疗机构的频次，提高就医便利性，我们将为您提供慢性病连续处方服务。在接受此项服务前，我们有责任向您充分说明相关事宜，确保您在完全知情的基础上做出选择。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们咨询。

一、什么是慢性病连续处方

慢性病连续处方是指对于病情稳定、用药方案明确且依从性良好的慢性病患者，由医师根据其具体情况，在一次诊疗过程中开具的、包含一定时期（通常为多个常规用药周期）用药量的处方。其目的在于简化长期用药患者的取药流程，保障治疗的连续性。

二、连续处方的适用范围与条件

1.确诊慢性病：您所患疾病应为国家或地方卫生行政部门规定的、适合连续处方管理的慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病后遗症等），且病情已得到有效控制并趋于稳定。

2.用药方案稳定：您目前使用的治疗药物品种、剂量及用法在近期内（通常指三个月以上）无显著变化，且预期在连续处方有效期内无需进行重大调整。

3.良好依从性：您以往能够遵医嘱用药，定期复诊，并能主动向医师反馈用药情况及身体状况。

4.自我管理能力：您具备基本的药物自我管理能力，或有可靠的家属/照护者协助您进行药物管理，能够理解并按照药品说明书或医嘱要求正确用药、储存药品，并能识别常见的药物不良反应。

5.排除情况：若您存在以下情况，可能暂不适宜开具连续处方：病情处于急性发作期或不稳定期、所用药物为特殊管制药品或高风险药品、存在严重肝肾功能不全等可能影响药物代谢的情况，或医师评估认为其他不适合开具连续处方的情形。

三、您的权利

1.知情权：您有权了解连续处方所包含的药品名称、规格、用法用量、疗程、注意事项、可能发生的不良反应以及连续处方的有效期。

2.选择权：您有权选择是否接受连续处方服务，以及在连续处方有效期内选择分次取药的地点（如医疗机构药房或指定的社会零售药店）。

3.安全保障权：您有权获得质量合格的药品，并在取药时得到关于药品用法、用量及储存条件的指导。

4.咨询权：在连续处方有效期内，您有权就用药问题向开具处方的医师或药师进行咨询。

5.拒绝与终止权：您有权在任何时候拒绝或要求终止连续处方服务。

四、您的义务

1.如实告知：您应向医师如实提供您的既往病史、用药史、药物过敏史、目前身体状况（包括任何新出现的不适症状）以及正在使用的其他药品（包括处方药、非处方药、保健品等）。

2.按时取药：请您按照约定或处方指示，按时前往指定地点取药，以确保用药的连续性。

3.规范用药：请您严格按照医师医嘱或药品说明书的要求正确使用药品，切勿擅自增减剂量、停药或更改用法。

4.定期复诊：连续处方并不替代定期复诊。请您务必按照医师要求的时间定期到医院复诊，以便医师评估病情变化，调整治疗方案。连续处方到期前，应主动复诊。

5.妥善保管：请您妥善保管所取药品，注意药品的储存条件（如避光、冷藏、防潮等），防止药品变质、失效或被儿童误服。

6.及时反馈：用药期间，如出现任何不适症状、疑似药物不良反应，或病情出现变化（如症状加重、新发症状），请立即停药并及时与医师联系，或前往医疗机构就诊。

7.避免滥用：您承诺所取得的连续处方药品仅用于自身疾病治疗，不转借、出售给他人。

五、可能存在的风险

尽管医师会尽最大努力确保连续处方的安全性和适宜性，但由于个体差异及病情可能发生的变化，仍可能存在以下风险：

1.病情变化风险：在连续处方有效期内，您的病情可能发生未预料到的变化，而未能及时通过复诊被医师发现，可能导致原有治疗方案不再适宜。

2.药物不良反应风险：任何药物都可能存在不良反应，长期用药可能增加某些潜在不良反应的发生风险。虽然医师会评估风险，但个体对药物的反应存在差异。

3.药物相互作用风险：若您在连续处方期间自行加用其他药物（包括处方药、非处方药、中药或保健品），可能会发生未预见的药物相互作用。

4.药品储存与质量风险：若药品储存不当，可能导致药品变质、失效，影响治疗效果或增加安全风险。

5.信息沟通不及时风险：若您未能按时复诊或未及时向医师反馈病情变化及用药情况，可能影响医师对您治疗方案的准确判断。

6.处方调整延迟风险：如遇国家药品政策调整、药品供应变化或药品召回等情况，可能需要对您的连续处方进行调整，届时我们会尽力通知您，但仍可能存在一定的延迟。

六、连续处方的期限与续方

1.连续处方的有效期及处方总量将由医师根据您的病情需要、药物特性及相关规定综合确定。

2.连续处方到期前，请您主动复诊，医师将根据您的病情评估是否适合继续开具连续处方。

七、同意声明

本人已仔细阅读并充分理解本《慢性病连续处方知情同意书》