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肾衰竭的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“双下肢水肿3个月，加重伴乏力、食欲减退1周”于2025年7月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，血糖控制情况不佳（空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-14.5mmol/L）；高血压病史10年，最高血压达180/100mmHg，长期服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在150-160/90-95mmHg。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。患者退休前为工人，育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝开始逐渐蔓延至膝关节以下，休息后可稍缓解，未予重视。1周前水肿明显加重，蔓延至大腿根部，同时出现全身乏力，活动后明显，伴食欲减退，进食量较前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻，无胸闷、气促，无发热、咳嗽。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+）；血肌酐890μmol/L，尿素氮28.5mmol/L；血常规：血红蛋白85g/L；随机血糖11.3mmol/L；血压165/95mmHg。门诊以“慢性肾衰竭（尿毒症期）、2型糖尿病、高血压3级（很高危组）”收入肾内科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压165/95mmHg，身高165-，体重65kg，体重x23.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，从脚踝至大腿根部，按压3秒后凹陷不能恢复。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，单核细胞比例3%，血红蛋白85g/L，红细胞压积25.5%，血小板计数180×10?/L；尿常规：尿比重1.010，尿蛋白（+++），尿潜血（+），尿糖（++），尿酮体（-），尿白细胞（-）；肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮28.5mmol/L，尿酸550μmol/L，估算肾小球滤过率8.2ml/min·1.73m2；电解质：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L；血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白8.8%；肝功能：总蛋白55g/L，白蛋白30g/L，球蛋白25g/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L；血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16秒。

2.影像学检查：腹部超声：双肾体积缩小，左肾大小约8.5-×4.0-×3.5-，右肾大小约8.2-×3.8-×3.3-，肾皮质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张；心脏超声：左心室壁轻度增厚，左心室舒张功能减退，射血分数60%；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋膈角清晰。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）心理社会评估

患者入院后得知自己处于慢性肾衰竭尿毒症期，需要长期进行透析治疗，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心治疗效果、治疗费用以及给家人带来负担。与患者沟通时，其语速较慢，情绪低落，对治疗缺乏信心。家属对患者病情较为关心，积极配合医护人员，但也存在一定的担忧，希望得到更多的疾病相关知识和护理指导。患者平时社交活动较少，退休后主要在家中生活，面对疾病打击，社会支持主要来自家人。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多与肾小球滤过功能严重受损，水钠潴留有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肾功能不全导致代谢产物潴留、胃肠道功能紊乱、贫血等有关。

3.活动无耐力与贫血、电解质紊