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肾实质性高血压的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，因“发现血压升高10年，双下肢水肿伴乏力2周”于2025年8月15日入院。患者10年前体检时发现血压升高，最高达160/100mmHg，当时无头晕、头痛、视物模糊等不适，自行服用“硝苯地平缓释片”（具体剂量不详），血压控制不稳定，未规律监测血压。2周前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝至膝关节，伴乏力、活动后气促，夜间可平卧，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无尿量减少。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规示：尿蛋白（+++），尿隐血（++）；血肌酐186μmol/L，尿素氮9.2mmol/L；血压175/105mmHg，门诊以“肾实质性高血压、慢性肾脏病3期”收入肾内科。患者既往有2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史；否认药物过敏史；吸烟30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。已婚，育有1子1女，子女均健康，配偶体健。

（二）入院查体

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP175/105mmHg，身高172-，体重78kg，BMI26.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩痛。双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝至膝关节，皮肤温度正常，感觉正常，双侧足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比30.2%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（++），尿白细胞（-），尿糖（+），尿比重1.015，尿沉渣镜检：红细胞15-20个/HP，颗粒管型2-3个/LP。尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）850mg/g。血生化：总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，球蛋白26g/L，总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，血肌酐186μmol/L，尿素氮9.2mmol/L，尿酸450μmol/L，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，血钾4.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.6mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L。

2.影像学检查：泌尿系超声：双肾大小正常，左肾长径10.5-，厚径4.8-，右肾长径10.2-，厚径4.6-，双肾皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变。心脏超声：左心室壁轻度增厚，室间隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm，左心室舒张功能减退（E/E=9.5），收缩功能正常（EF=62%）。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.其他检查：动态血压监测：24小时平均血压155/95mmHg，白昼平均血压160/98mmHg，夜间平均血压145/88mmHg，血压负荷值：白昼收缩压负荷45%，舒张压负荷40%；夜间收缩压负荷30%，舒张压负荷25%，血压昼夜节律消失（呈非杓型）。肾动态显像：双肾肾小球滤过率（GFR）左侧45ml/min，右侧42ml/min，总GFR87ml/min。眼底检查：眼底动脉变细，反光增强，可见动静脉交叉压迫征，未见出血及渗出。

（四）病情评估与诊断

1.病情评估：患者为中年男性，有长期高血压、糖尿病病史，血压控制不佳，存在蛋白尿、血尿、肾功能异常（血肌酐升高、GFR下降），结合泌尿系超声示双肾皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，可明确肾实质性高血压诊断。目前患者血压明显升高，达高血压2级（很高危组），伴有双下肢水肿、低蛋白血症，提示存在肾病综合征倾向；动态