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肾血管性高血压的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，因“反复头晕头痛5年，加重伴视物模糊1周”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现头晕头痛，呈持续性胀痛，以双侧颞部为主，当时测血压160/100mmHg，自行服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/90-95mmHg之间，未规律监测血压及复诊。1周前患者劳累后头晕头痛加重，伴视物模糊，偶有恶心，无呕吐，测血压最高达200/120mmHg，自行加用“缬沙坦80mgqd”后血压仍波动在180-190/110-115mmHg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“高血压3级（很高危组）”收入我科。患者既往无糖尿病、冠心病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性高血压病史。

（二）入院查体

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压185/112mmHg。身高158-，体重65kg，BMI26.0kg/m2。神志清楚，精神欠佳，急性病容。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视物模糊查因。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L。尿常规：尿蛋白（±），尿糖（-），尿潜血（-），尿比重1.015。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，估算肾小球滤过率88ml/min·1.73m2。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.25mmol/L。空腹血糖5.6mmol/L，总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）检测：血浆肾素活性（卧位）8.5ng/(ml·h)（正常参考值0.5-5.0ng/(ml·h)），血管紧张素Ⅱ（卧位）80pg/ml（正常参考值28.2-52.2pg/ml），醛固酮（卧位）18ng/dl（正常参考值5-15ng/dl）。

2.影像学检查：心脏彩超：左心室肥厚（室间隔厚度12mm，左室后壁厚度11mm），左室舒张功能减退，射血分数65%。颈动脉彩超：双侧颈总动脉内膜增厚，右侧颈总动脉分叉处可见一大小约2.5mm×1.2mm的硬斑。肾脏彩超：右肾大小约9.5-×4.5-×4.2-，左肾大小约10.5-×5.0-×4.5-，右肾实质回声稍增强，左肾回声均匀，双侧肾盂肾盏无扩张。肾动脉CTA：右侧肾动脉起始段狭窄约75%，左侧肾动脉未见明显狭窄，腹主动脉未见异常。

3.其他检查：动态血压监测（24小时）：平均血压175/108mmHg，白昼平均血压180/110mmHg，夜间平均血压165/100mmHg，血压负荷值：白昼收缩压负荷90%，舒张压负荷85%；夜间收缩压负荷80%，舒张压负荷75%，血压昼夜节律消失。眼底检查：视网膜动脉变细，动静脉比例1:2，可见散在出血点及棉絮斑。

（四）诊断与病情分析

1.诊断：肾血管性高血压（右侧肾动脉狭窄），高血压3级（很高危组），左心室肥厚，肾动脉狭窄（右侧，75%），颈动脉粥样硬化（双侧）。

2.病情分析：患者为中年女性，长期高血压病史，血压控制不佳，近期出现血压急剧升高且难以用常规降压药控制，结合RAAS检测提示血浆肾素活性及血管紧张素Ⅱ升高，肾动脉CTA显示右侧肾动脉起始段狭窄约75%，符合肾血管性高血压诊断。肾血管性高血压是由于肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起血压升高。患者长期高血压已导致靶器官损害，表现为左心室肥厚、眼底病变（视网膜出血、棉絮斑），尿常规提示尿蛋白（±），提示早期肾损害。此外，患者存在颈动脉粥样硬化，BMI偏高，血脂异常，为心血管疾病的危险因素，需综合干预。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多：与肾动脉狭窄导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活引起水钠潴留有关。

2.有受伤的风险：与血压急剧升高导致头晕、视物模糊有关。

3.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏肾血管性高血压的病因、治疗、护理及自我管理知识。

5.潜在并发症：高血压急症（如高血压脑病、急性心力衰竭、急性肾功能