肾上腺肿物的护理个案.docxVIP

肾上腺肿物的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，52岁，因“体检发现右侧肾上腺肿物1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压达160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制情况尚可，波动在130-140/80-90mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者1周前在当地医院进行常规体检时，行腹部超声检查提示“右侧肾上腺区可见一大小约3.5-×2.8-的低回声肿物，边界清，形态规则，内回声均匀”，无明显自觉症状，无头晕、头痛、心悸、胸闷，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无肢体乏力、麻木等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右侧肾上腺肿物”收入我科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重62kg，体重x24.2kg/m2。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-）。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠142mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。血糖：空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L。皮质醇节律：8:00皮质醇220nmol/L（正常参考值1x-690nmol/L），16:00皮质醇110nmol/L（正常参考值69-345nmol/L），24:00皮质醇35nmol/L（正常参考值0-1xnmol/L），节律正常。促肾上腺皮质激素（ACTH）：8:00为25pg/ml（正常参考值7.2-63.3pg/ml）。肾素-血管紧张素-醛固酮系统：卧位肾素活性0.5ng/（ml·h）（正常参考值0.15-2.33ng/（ml·h）），卧位醛固酮12ng/dl（正常参考值5.9-17.4ng/dl），立位肾素活性1.2ng/（ml·h）（正常参考值1.31-3.95ng/（ml·h）），立位醛固酮18ng/dl（正常参考值6.5-29.6ng/dl）。儿茶酚胺：去甲肾上腺素1.2nmol/L（正常参考值0.6-3.0nmol/L），肾上腺素0.15nmol/L（正常参考值0-0.5nmol/L），多巴胺0.3nmol/L（正常参考值0-0.8nmol/L）。

2.影像学检查：腹部增强CT：右侧肾上腺可见一大小约3.6-×2.9-的类圆形肿物，边界清晰，密度均匀，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度逐渐下降，考虑为肾上腺腺瘤可能性大。双侧肾脏大小、形态正常，实质密度均匀，肾盂肾盏无扩张。肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）病情评估与诊断

根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，目前初步诊断为“右侧肾上腺腺瘤、高血压2级（很高危组）”。患者肾上腺肿物直径超过3-，虽实验室检查提示无明显功能异常，但存在潜在恶变风险，且患者有高血压病史，不排除肿物与高血压存在一定关联，经科室讨论后，决定行腹腔镜下右侧肾上腺肿物切除术。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.焦虑：与对疾病性质、手术方式及预后不了解有关。患者因突然发现肾上腺肿物，对疾病的认知不足，担心肿物为恶性，同时对腹腔镜手术的安全性和效果存在疑虑，易产生焦虑情绪。

2.知识缺乏：与缺乏肾上腺肿物疾病相关知识、手术前后注意事项有关