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肾损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致腰腹部疼痛4小时”于2025年6月15日10:00急诊入院。患者入院前4小时在建筑工地作业时，从3米高脚手架坠落，右侧腰腹部先着地，当即出现右侧腰腹部持续性胀痛，伴恶心、未呕吐，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无排尿困难及肉眼血尿。由工友紧急送至我院急诊，急诊行腹部CT检查提示“右肾包膜下血肿，右肾实质挫伤，腹腔少量积液”，为进一步治疗收入泌尿外科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟20年，每日约10支，偶饮酒，适龄结婚，配偶及子女健康。

（二）入院时身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容，强迫右侧卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹平软，右侧腰腹部可触及压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。右侧肾区叩痛阳性，左侧肾区无叩痛。

6.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。右侧腰部可见*局部皮肤轻度淤青，双下肢无水肿，关节活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

7.泌尿生殖系统：外生殖器未见异常，尿道口无红肿及分泌物，无肉眼血尿。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：

（1）血常规（2025-06-1510:30）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

（2）尿常规（2025-06-1510:40）：尿蛋白（+），尿红细胞（+++），尿白细胞（-），尿葡萄糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值6.5。

（3）血生化（2025-06-1510:35）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。

（4）凝血功能（2025-06-1510:38）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

2.影像学检查：

（1）腹部CT（2025-06-1509:50，急诊）：肝脏形态、大小正常，实质密度均匀，未见明显异常密度影；胆囊不大，壁不厚，内未见结石影；胰腺形态、密度正常；脾脏不大，实质密度均匀；右肾体积增大，包膜下可见类圆形高密度影，范围约3.5-×4.0-，CT值约60Hu，提示右肾包膜下血肿；右肾实质内可见小斑片状低密度影，边界欠清，提示肾实质挫伤；腹腔内可见少量液性低密度影，主要位于肝肾隐窝及脾肾隐窝。

（2）泌尿系超声（2025-06-1511:20）：双肾大小正常，右肾包膜不光滑，包膜下可见无回声区，范围约3.2-×3.8-，内可见点状回声漂浮；右肾实质回声不均匀，可见小片状低回声区；左肾未见明显异常；双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常回声。

（3）心电图（2025-06-1510:20）：窦性心律，心率88次/分，各导联P-QRS-T波形态正常，未见ST-T段异常改变。

（四）病情严重程度评估

根据美国创伤外科协会（AAST）肾损伤分级标准，该患者右肾包膜下血肿，肾实质挫伤，无尿外渗，属于Ⅱ级肾损伤。患者目前生命体征平稳，无休克表现，血红蛋白水平正常，腹腔积液量少，病情相对稳定，但仍需密切观察病情变化，警惕血肿扩大或肾实质损伤加重的可能。

（五）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，因突发意外受伤入院，担心自身病情恢复情况及治疗费用，同时害怕影响后续工作和家庭生活，表现出焦虑、紧张情绪。与家属沟通时，家属同样对病情存在担忧，希望得到详细的病情解释和专业的护理指导。患者及家属对医疗护理知识了解较少，依从性有待进一