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肾危象的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“双下肢水肿3个月，胸闷气促1周，血压骤升伴少尿2天”于2025年3月15日急诊入院。患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，晨轻暮重，未予重视；1周前出现活动后胸闷气促，休息后可缓解，夜间能平卧；2天前晨起时自觉头晕头痛，自测血压185/110mmHg，自行服用“硝苯地平缓释片”后血压无明显下降，且尿量较前明显减少，24小时尿量约300ml，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白105g/L，血小板计数120×10?/L；肾功能：血肌酐586μmol/L，尿素氮25.3mmol/L，尿酸568μmol/L；电解质：血钾6.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（++），尿比重1.010；凝血功能：PT13.5s，APTT38.2s，FIB2.5g/L；心脏超声示：左心室肥厚，射血分数55%，轻度肺动脉高压；胸部CT示：双肺轻度间质性改变，少量胸腔积液。急诊以“肾危象、急性肾损伤、高血压急症、高钾血症”收入我科。患者既往有高血压病史8年，最高血压170/100mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片”，血压控制不佳（波动于150-160/90-100mmHg）；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日20支，饮酒20年，每日约2两白酒。

（二）入院时评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压190/115mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧2L/min）。

2.意识状态：神志清楚，精神萎靡，急性病容，问答切题，查体合作。

3.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双下肢可见对称性凹陷性水肿，可达膝关节以下，皮肤温度正常，无破损。

4.呼吸系统：胸廓对称，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。

5.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

7.泌尿系统：尿道口无红肿、分泌物，膀胱区无膨隆，无压痛，24小时尿量约300ml，尿色深黄，浑浊。

8.神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

9.心理社会评估：患者因病情突然加重，对疾病预后担忧，情绪焦虑，烦躁不安，家属对疾病认知不足，希望得到积极有效的治疗和护理。

（三）辅助检查结果分析

1.血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示可能存在感染或应激状态；血红蛋白降低，考虑为肾性贫血，与肾功能受损导致促红细胞生成素减少有关；血小板计数正常，暂不考虑凝血功能障碍。

2.肾功能：血肌酐、尿素氮明显升高，提示急性肾损伤，肾小球滤过功能严重受损；尿酸升高，与肾功能下降导致尿酸排泄减少有关。

3.电解质：血钾6.2mmol/L，高于正常范围（3.5-5.5mmol/L），属于高钾血症，可能与肾功能衰竭排钾减少、组织损伤细胞内钾释放有关，高钾血症易导致心律失常，严重时可危及生命；血钠、血氯降低，考虑为稀释性低钠血症，与水钠潴留有关。

4.尿常规：尿蛋白（+++）、尿红细胞（++），提示肾小球损伤，可能为高血压肾损害或糖尿病肾病x所致；尿比重降低，提示肾小管浓缩功能受损。

5.心脏超声：左心室肥厚，与长期高血压有关；轻度肺动脉高压、少量胸腔积液，考虑为容量负荷过重所致；射血分数正常，目前心功能尚可，但需警惕心力衰竭发生。

6.胸部CT：双肺轻度间质性改变、少量胸腔积液，与肾功能衰竭导致的水钠潴留、肺水肿早期表现有关。

（四）病情判断与风险评估

根据患者临床表现及辅助检查结果，目前诊断为：肾危象、急性肾损伤（AKI）、高血压急症、高钾血症、2型糖尿病、高血压3级（很高危组）。患者当前存在的主要风险包括：①高血压急症导致的脑血管意外（如脑出血、脑梗死）；②高钾血症引起的严重心律失常（如心室颤动、心脏骤停）；③急性肾损伤x为慢性肾功能衰竭，需长期透析治疗；④容量负荷过重导致急性心力衰竭、肺水肿；⑤感染风险增加，因机体抵抗力下降、侵入性操作可能；⑥电解质紊乱进一步加重，影响各脏器功能。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多与肾功能衰竭导致水钠潴留、尿量减少有关。

2.有受伤的风险与高血压急症导致头晕、头痛有