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肾萎缩伴高血压的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复头晕头痛5年，加重伴乏力、夜尿增多1周”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现头晕头痛，测血压160/95mmHg，当地医院诊断为“原发性高血压”，予“硝苯地平缓释片20mgbid”口服，血压控制在140-150/85-90mmHg。1周前患者自觉头晕头痛症状加重，伴双侧腰部酸胀不适，乏力明显，夜尿次数增至3-4次/晚，尿量约1500ml/24h，无肉眼血尿、水肿及泡沫尿。为求进一步诊治来我院，门诊查肾功能：血肌酐189μmol/L，尿素氮9.2mmol/L；尿常规：尿蛋白（+），尿隐血（±）；泌尿系超声提示“双肾萎缩，左肾大小8.2-×3.5-×3.2-，右肾大小7.8-×3.3-×3.0-，皮质变薄，皮髓质分界不清”，门诊以“肾萎缩、慢性肾脏病3期、高血压3级（很高危组）”收入肾内科。患者既往有2型糖尿病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史；否认药物过敏史；吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，已戒酒2年。已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件尚可。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双侧肾区无明显叩击痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

3.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白115g/L，血小板220×10?/L。尿常规：尿蛋白（+），尿隐血（±），尿糖（+），尿比重1.012，尿沉渣镜检：红细胞3-5/HP，白细胞0-2/HP。肾功能：血肌酐195μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）38ml/min·1.73m2。电解质：血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.5mmol/L。血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝功能、心肌酶谱、凝血功能均正常。

4.影像学检查：泌尿系超声：双肾萎缩，左肾大小8.2-×3.5-×3.2-，右肾大小7.8-×3.3-×3.0-，皮质厚度约0.8-，皮髓质分界不清，肾内结构紊乱，双侧肾盂肾盏无扩张。心脏超声：左心室壁轻度增厚，左心室舒张功能减退，射血分数65%。颈动脉超声：双侧颈动脉内中膜增厚，右侧颈动脉可见一大小约0.8-×0.3-的软斑。

5.心理社会评估：患者因病程较长，担心疾病x为尿毒症，需长期透析治疗，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分；对疾病相关知识了解较少，如饮食控制、药物服用注意事项等；家庭支持系统良好，家属表示愿意积极配合治疗和护理。

6.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，患者近3个月体重无明显变化，食欲尚可，无恶心呕吐，无腹泻便秘，营养状况评为B级（轻-中度营养不良风险）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多的风险：与肾功能不全导致水钠潴留有关。

2.有受伤的风险：与高血压导致头晕头痛、血压波动有关。

3.焦虑：与担心疾病x、缺乏疾病相关知识有关。

4.知识缺乏：缺乏肾萎缩伴高血压的疾病知识、饮食护理、药物护理及自我管理知识。

5.营养失调的风险：低于机体需要量，与肾功能不全导致蛋白质代谢紊乱、糖尿病饮食控制有关。

6.潜在并发症：急性左心衰竭、高血压脑病、高钾血症、肾功能进一步恶化。

（二）护理目标

1.患者住院期间血压控制在目标范围（130/80mmHg以下），头晕头痛症状缓解。

2.患者住院期间无跌倒