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康复患者居家护理指导服务方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

构建“出院评估-计划制定-指导实施-随访监测-效果优化”全流程居家护理指导体系，实现康复患者居家护理指导覆盖率≥90%，护理操作规范掌握率≥85%，并发症发生率降低30%，促进患者功能恢复。

规范居家护理指导标准与操作流程，明确医院康复科、社区卫生服务中心、家庭照护者职责，提升居家护理专业指导能力，形成“医院指导-社区支撑-家庭落实”的协同服务格局。

符合康复医疗服务规范要求，减轻患者往返医院负担，提升患者及家属居家照护信心，改善患者生活质量，助力分级诊疗下康复服务向家庭延伸。

（二）定位

本方案为医院康复科、社区卫生服务中心开展康复患者居家护理指导的指导性文件，适用于康复医师、康复治疗师、社区护士及术后康复（如骨科术后、脑卒中后遗症）、慢性病康复（如慢阻肺、糖尿病并发症）患者及家属，覆盖患者从出院到功能恢复稳定全周期。作为康复服务质量考核、人员培训的核心依据，可结合患者康复阶段（急性期后、功能恢复期、稳定期）、照护需求（基础护理、康复训练、并发症预防）动态调整，确保针对性与实用性。

二、方案内容体系

（一）出院评估与指导计划制定

出院前综合评估：患者出院前3天，康复科团队（医师、治疗师、护士）从“功能状态（如肌力、活动能力）、照护需求（如伤口护理、器械使用）、家庭环境（如有无无障碍设施）、照护者能力（如是否掌握基础操作）”四维度评估，明确居家护理重点。

个性化指导计划：根据评估结果制定计划，明确指导内容（如伤口换药步骤、康复训练频次）、责任主体（医院负责复杂指导、社区负责日常随访）、时间节点（如术后1周重点指导伤口护理）；计划一式三份（医院、社区、家庭），确保三方信息一致。

（二）基础护理指导服务

日常护理指导：针对基础护理需求（如伤口护理、管道护理、压疮预防），通过“图文手册+视频演示”指导照护者操作：伤口护理明确消毒频次（如术后伤口每日1次）、敷料更换方法；管道护理（如胃管、尿管）强调固定方式、清洁流程，避免感染与脱落。

生活照护指导：结合患者功能状态，指导家庭环境改造（如加装扶手、调整床高）、饮食搭配（如术后高蛋白饮食促进愈合、糖尿病康复患者低糖饮食）、作息安排（如康复训练与休息时间合理分配），为患者创造安全舒适的居家环境。

（三）康复训练指导服务

个性化训练指导：根据患者康复目标（如肢体功能恢复、呼吸功能改善），制定训练方案：骨科术后患者指导关节活动度训练（如膝关节屈伸练习，每次10-15分钟）；脑卒中后遗症患者指导平衡训练（如靠墙站立，逐步增加时长），明确训练强度与禁忌（如避免过度用力导致损伤）。

训练监测与调整：通过视频随访观察患者训练动作，及时纠正不规范操作；根据患者恢复情况（如肌力提升、疼痛缓解），每2周调整训练方案（如增加训练组数、进阶动作），避免训练不足或过度。

（四）并发症预防与应急指导

并发症预防指导：针对高风险并发症（如术后深静脉血栓、肺部感染），指导预防措施：长期卧床患者指导踝泵运动（每小时10次）、定时翻身（每2小时1次）；慢阻肺患者指导有效咳嗽、腹式呼吸训练，减少感染风险。

应急处置指导：明确常见突发情况（如伤口渗血、训练时晕厥）的应急流程：伤口大量渗血时，指导立即按压止血并联系社区或医院；训练晕厥时，指导平卧、吸氧并测量生命体征，必要时拨打急救电话，避免延误处置。

（五）社区协同与随访指导

社区衔接与日常指导：患者出院当日，医院将指导计划同步至社区卫生服务中心；社区护士3日内上门随访，复核照护者操作掌握情况（如伤口换药、训练动作），补充日常指导（如居家环境安全检查），解决医院指导后的实操问题。

定期随访监测：社区按“急性期后每周2次、恢复期每周1次、稳定期每2周1次”随访，监测患者功能恢复（如肌力评分、活动范围）、并发症情况，记录《居家康复随访表》，异常情况24小时内反馈医院康复科。

（六）照护者能力提升指导

分层培训指导：对照护者开展分层培训：基础层（如家属）培训基础护理操作（伤口清洁、协助训练），通过“手把手教学+实操考核”确保掌握；进阶层（如专业护工）增加并发症识别、应急处置培训，每季度1次线上复训，强化能力。

心理支持与经验交流：通过“线上照护者交流群”分享照护经验（如康复训练技巧），康复科医师定期在线答疑；对照护压力大的家属，链接心理支持资源（如社区心理咨询），缓解焦虑情绪，提升照护持续性。

三、实施方式与方法

（一）流程优化与标准化

流程梳理：梳理“出院评估-计划制定-社区衔接-随访指导-效果评估”全流程，识别服务断点（如医院与社区信息脱节、指导内容不落地），制定《居家护理指