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2025年医保知识考试题库及答案基础政策解读与政策解读方法解析试题

一、基础政策知识测试题（共40题）

（一）单项选择题（每题2分，共20题）

1.根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2023〕26号），以下哪项不属于参保扩面的重点人群？

A.新就业形态劳动者

B.灵活就业人员

C.已参加城乡居民医保的在校学生

D.流动就业人员

答案：C

解析：文件明确将新就业形态劳动者、灵活就业人员、流动就业人员作为扩面重点，已参保的在校学生不属于重点扩面对象。

2.2025年职工医保个人账户计入政策调整后，退休人员个人账户计入标准原则上按（）确定。

A.本人退休工资的2%

B.统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右

C.统筹地区上年度职工月平均工资的3%

D.本人缴费基数的2%

答案：B

解析：《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）明确，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

3.跨省异地就医直接结算中，参保人员未办理异地就医备案但因急诊抢救就医的，其报销比例（）。

A.按参保地同级别定点医疗机构报销比例降低10%

B.按参保地同级别定点医疗机构报销比例执行

C.不予报销

D.按就医地同级别定点医疗机构报销比例执行

答案：B

解析：《关于做好2023年跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2023〕23号）规定，急诊抢救人员视同已备案，按参保地待遇标准直接结算。

4.城乡居民医保普通门诊统筹政策中，2025年统筹基金支付比例原则上不低于（）。

A.50%

B.60%

C.70%

D.80%

答案：B

解析：国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》实施后，城乡居民门诊统筹支付比例逐步提升，2025年目标为不低于60%。

5.DRG/DIP支付方式改革中，“结余留用、合理超支分担”机制的核心目的是（）。

A.控制医疗费用不合理增长

B.提高医疗机构收入

C.增加医保基金支出

D.简化医保结算流程

答案：A

解析：通过建立结余留用、超支分担机制，引导医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为，抑制过度医疗，实现医保基金高效使用。

（二）多项选择题（每题3分，共10题）

1.2025年基本医疗保险参保管理的“三不”原则包括（）。

A.不得重复参保

B.不得选择性参保

C.不得断保超过3个月

D.不得违规退保

答案：ABD

解析：《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》明确“三不”原则：不得重复参保、不得选择性参保、不得违规退保。

2.职工医保门诊共济保障机制覆盖的待遇范围包括（）。

A.普通门诊医疗费用

B.门诊慢特病医疗费用

C.药店购药费用（符合规定）

D.住院医疗费用

答案：ABC

解析：门诊共济保障主要覆盖门诊和药店购药费用，住院费用由住院保障机制覆盖。

3.下列属于医保基金不予支付的情形有（）。

A.应当由第三人负担的医疗费用

B.在境外就医的费用

C.体育健身、养生保健消费

D.因本人故意犯罪导致的伤害

答案：ABCD

解析：《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担、工伤保险支付、公共卫生负担、境外就医的费用不予支付；《医疗保障基金使用监督管理条例》明确养生保健、故意犯罪等费用不纳入支付范围。

4.2025年医保支付方式改革的重点领域包括（）。

A.住院费用按DRG/DIP支付

B.门诊费用按人头付费

C.中医特色优势病种按病种支付

D.基层医疗服务按床日付费

答案：ABC

解析：国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出，住院以DRG/DIP为主，门诊探索按人头付费，中医病种推广按病种支付，基层按床日付费非2025年重点。

5.城乡居民医保筹资机制中，个人缴费与政府补助的关系是（）。

A.个人缴费标准与居民可支配收入挂钩

B.政府补助标准每年动态调整

C.个人缴费与政府补助比例保持1:2左右

D.困难群体个人缴费部分由政府全额或部分资助

答案：ABD

解析：城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合，政府补助逐年提高（如2023年为610元），个人缴费与收入挂钩，困难群体享受资助，但无固定1:2比例要求。

（三）判断题（每题1分，共10题）

1.职工医保参保人跨统筹地区就业时，个人账户资金可一次性提取现金。（）

答案：×

解析：《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》规定，个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转，不得提取现金。

2.参保人员在定点零售药