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方案资料

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方案资料

西医老年病管理方案

（依据《中国老年医学诊疗指南（2025年版）》《老年人常见慢性病综合管理指南（2025年版）》《老年综合征防治指南（2025年版）》制定，适用于60岁及以上高血压、糖尿病、骨质疏松、认知障碍等老年病患者，护理人员可直接执行，家属可理解配合）

一、护理目标

核心监测目标：实现老年病“全周期监测”，管理期间核心指标（血压、血糖、骨密度、认知功能）监测完成率100%，药物不良反应（如低血压、低血糖）早期检出率≥95%，严重并发症（如脑卒中、骨折、糖尿病酮症酸中毒）发生率控制在3%以内，急症处置及时率100%。

功能维持目标：维持老年人基础生活能力，管理期间可独立完成穿衣、进食、如厕等日常活动，肌力维持在4级以上（徒手肌力分级，4级可抗中等阻力活动），避免因疾病导致失能，患者每周自主活动时间≥50分钟（分2-3次，强度适中）。

康复促进目标：分阶段改善老年病症状，高血压患者3个月内血压达标率（＜150/90mmHg，合并糖尿病者＜140/80mmHg）≥85%；糖尿病患者6个月内糖化血红蛋白控制率（＜7.5%）≥80%；骨质疏松患者1年内骨密度下降幅度减缓≥50%；认知障碍患者6个月内认知评分（MMSE）下降幅度控制在2分以内，康复训练依从性≥80%。

家属指导目标：家属掌握老年病基础照护与应急技能，能协助监测生命体征、执行康复训练，识别急症信号（如肢体无力、意识模糊、跌倒），正确操作跌倒预防、用药监督等措施，家属培训参与率100%，应急处理考核合格率≥90%。

二、监测内容与频率

（一）基础监测（所有老年患者通用，护理人员主导完成）

生命体征与一般状况监测：血压（袖带式电子血压计，测量前休息10分钟，坐位/卧位，选择合适袖带）：每日早晚各1次（晨起空腹、睡前），血压波动大或服药调整时每4小时1次，正常范围＜150/90mmHg，＞160/100mmHg需紧急干预。血糖（末梢血糖，采血前清洁手指）：糖尿病患者每日3次（空腹、三餐后2小时），血糖稳定后每日1次（空腹）；非糖尿病患者每周2次（空腹），正常空腹血糖3.9-6.1mmol/L，＞7.0mmol/L需排查糖尿病。心率（桡动脉触诊，计数1分钟）：每日1次，正常范围60-100次/分钟，＜50次/分钟或＞110次/分钟需排查心律失常；血氧饱和度（指脉氧仪，手指无甲油）：卧床或呼吸功能弱患者每日2次，正常＞95%，＜93%需吸氧并评估肺部情况。

营养与活动能力监测：体重（晨起空腹、穿轻便衣物，使用校准体重秤）：每周1次，体重1个月内下降＞5%或增加＞3%需排查异常（如营养不良、水肿）；BMI（体重kg/身高m2）正常范围20-26.9kg/m2，＜20kg/m2提示营养不良，需调整饮食。活动能力（采用Barthel指数评估，含进食、穿衣、如厕等10项）：每月1次，评分＞60分提示生活基本自理，＜40分提示重度依赖，需加强照护；跌倒风险（Morse跌倒风险评估量表）：每周1次，评分＞45分为高风险，需采取跌倒预防措施（如安装扶手、使用助行器）。

（二）专项监测（按疾病类型差异化执行）

慢性病患者专项监测：高血压患者：动态血压监测（24小时）每3个月1次，白天（6:00-22:00）≤145/85mmHg、夜间（22:00-6:00）≤135/75mmHg为达标；尿常规、肾功能每3个月1次，关注尿蛋白（正常阴性）、血肌酐（男性57-111μmol/L，女性41-81μmol/L），异常提示肾损伤。糖尿病患者：糖化血红蛋白（静脉采血，空腹）每3个月1次，目标值＜7.5%；尿微量白蛋白/肌酐比值每3个月1次，正常＜30mg/g，异常提示糖尿病肾病；足部检查（皮肤温度、感觉、足背动脉搏动）每日1次，避免糖尿病足。骨质疏松患者：骨密度（超声骨密度仪，检测腰椎、股骨颈）每6个月1次，T值≥-1.0为正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松；血钙、血磷（静脉采血，空腹）每3个月1次，血钙正常2.11-2.52mmol/L，异常需调整补钙方案。

认知与精神状态监测：认知障碍患者：简易精神状态检查表（MMSE）每月1次，满分30分，27-30分为正常，21-26分为轻度认知障碍，＜20分为重度认知障碍；抑郁量表（GDS-15）每2个月1次，评分＞5分提示可能抑郁，需心理干预。

（三）实验室与影像学检查（按风险分层定期复