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医院免责协议书模板

以下是一份较为详细的医院免责协议书模板，你可以根据实际情况进行调整和修改。

医院免责协议书

甲方（医院）：

名称：[医院全称]

地址：[医院具体地址]

法定代表人：[法定代表人姓名]

联系方式：[联系电话]

乙方（患者或其家属）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[患者身份证号码]

联系地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者或家属联系电话]

鉴于乙方或乙方所代表的患者（以下简称“患者”）因[具体病情]到甲方处就医，为明确双方权利义务，避免不必要的纠纷，经双方充分协商，达成如下免责协议：

一、医疗服务的性质与风险告知

1.医疗服务的不确定性

医疗科学是一门不断发展和探索的学科，目前仍存在许多未知领域和难以完全准确预测的情况。甲方提供的医疗服务是基于现有的医学知识、技术和经验，但不能保证对所有疾病都能达到理想的治疗效果。不同患者的身体状况、病情发展、对治疗的反应等都存在个体差异，即使采用相同的治疗方法，也可能产生不同的结果。

2.治疗过程中的风险

（1）在诊断过程中，由于疾病的复杂性和患者个体差异，可能存在误诊、漏诊的情况。例如，某些罕见疾病的症状可能不典型，容易与其他常见疾病混淆；一些早期疾病可能尚未表现出明显的特征，导致难以准确诊断。

（2）治疗过程中可能会出现各种并发症和不良反应。手术治疗可能会面临出血、感染、损伤周围组织和器官等风险；药物治疗可能会引起过敏反应、副作用等。这些风险在医疗活动中是难以完全避免的，即使甲方在治疗前进行了充分的评估和准备，仍有可能发生。

（3）患者的病情可能会出现恶化或突发意外情况。某些疾病本身具有进展迅速、变化复杂的特点，即使甲方采取了积极有效的治疗措施，也可能无法阻止病情的恶化。此外，患者在治疗期间可能会因自身原因（如不遵守医嘱、突发其他疾病等）导致病情加重或出现意外。

3.风险告知义务

甲方在为患者提供医疗服务前，已向乙方详细说明了患者的病情、治疗方案、可能存在的风险和并发症等情况，并提供了相关的书面资料。乙方已充分了解并理解了这些信息，对治疗过程中可能出现的风险表示接受。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

（1）按照国家法律法规和医疗行业的规范，为患者制定合理的治疗方案，并根据患者的病情变化及时调整治疗措施。

（2）在治疗过程中，有权要求乙方配合甲方的医疗工作，包括提供真实准确的病史资料、遵守医院的规章制度、按时接受治疗等。

（3）对患者的病情和治疗情况进行记录和保存，有权使用患者的医疗信息进行医学研究和教学，但会严格遵守相关法律法规和伦理原则，保护患者的隐私。

2.义务

（1）遵守国家法律法规和医疗行业的职业道德规范，为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。

（2）在治疗前，向乙方充分说明患者的病情、治疗方案、可能存在的风险和并发症等情况，并解答乙方的疑问。

（3）按照医疗操作规范进行诊断和治疗，尽最大努力保障患者的生命安全和身体健康。

（4）对患者的隐私和个人信息进行严格保密，未经乙方同意，不得向任何第三方披露患者的医疗信息，但法律法规另有规定的除外。

（二）乙方权利与义务

1.权利

（1）有权了解患者的病情、治疗方案、可能存在的风险和并发症等情况，并要求甲方提供相关的书面资料。

（2）对甲方的医疗服务质量进行监督，有权向甲方提出意见和建议。

（3）在治疗过程中，有权拒绝甲方提出的不合理的治疗方案或要求，但应承担由此可能产生的后果。

2.义务

（1）如实向甲方提供患者的病史、过敏史、家族病史等相关资料，不得隐瞒或虚报。

（2）遵守医院的规章制度，配合甲方的医疗工作，按时接受治疗和检查，按照医嘱服药和休息。

（3）不得干扰甲方的正常医疗秩序，不得对甲方的医护人员进行辱骂、殴打等违法行为。

（4）按照规定支付医疗费用，不得拖欠或拒付。

三、免责范围

（一）不可预见的医疗风险

1.罕见疾病和特殊情况

如果患者所患疾病为罕见疾病或存在特殊的身体状况，目前的医学知识和技术难以对其进行准确诊断和治疗，由此导致的治疗效果不佳或出现意外情况，甲方不承担责任。例如，某些基因缺陷导致的罕见病，其发病机制和治疗方法尚未完全明确，甲方在尽力采取合理的治疗措施后，仍无法达到理想的治疗效果，不应承担责任。

2.突发的医疗意外

在治疗过程中，可能会出现一些突发的、不可预见的医疗意外情况，如患者突然出现心脏骤停、呼吸衰竭等严重并发症，即使甲方及时采取了抢救措施，仍无法避免不良后果的发生，甲方不承担责任。

（二）患者自身原因导致的后果

1.不遵守医嘱

如果乙方或患者不遵守甲方的医嘱，如不按时服药、不按时接受治疗、擅自更改治疗方案等，导致病情加重或出现其他不良后果，甲方不承担责任。例如，患者在手术后医生明确告知需要卧床休息，但