吞咽困难个案护理.docxVIP

吞咽困难个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，65岁，于2025年3月10日因“吞咽困难3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现吞咽困难，起初进食固体食物时偶有哽噎感，未予重视。近1周来，吞咽困难明显加重，进食流质食物也频繁出现呛咳，伴进食量减少，每日进食量约为患病前的1/2，体重较3个月前下降5kg。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重55kg，身高170cm，BMI18.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。

吞咽功能评估：洼田饮水试验：患者取坐位，饮30ml温水，观察饮水过程。患者饮水时出现呛咳，且部分水从口中溢出，分级为Ⅲ级。吞咽功能分级量表（SSA）评分：经评估，患者SSA评分为28分，提示存在中度吞咽困难。

影像学检查：吞咽造影检查显示，患者吞咽时会厌谷及梨状窝有食物残留，喉上抬幅度不足，环咽肌开放不全。头颅CT检查未见明显急性脑梗死或脑出血灶。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。血生化：白蛋白35g/L，前白蛋白180mg/L，总蛋白65g/L，血糖5.5mmol/L，肝肾功能未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）误吸风险：与吞咽困难导致食物或液体进入气道有关。患者吞咽功能评估显示吞咽反射延迟，洼田饮水试验分级为Ⅲ级，吞咽造影检查发现会厌谷及梨状窝有食物残留，存在较高误吸风险。

（二）营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难导致进食量减少有关。患者近3个月体重下降5kg，BMI为18.9kg/m2，低于正常范围，血生化检查白蛋白35g/L、前白蛋白180mg/L，均处于偏低水平。

（三）有皮肤完整性受损的风险：与营养摄入不足导致机体抵抗力下降有关。患者营养状况欠佳，皮肤组织修复能力减弱，易出现皮肤破损等问题。

（四）焦虑：与吞咽困难症状持续存在、担心疾病预后有关。患者因吞咽困难影响正常进食，且症状逐渐加重，表现出对病情的担忧和不安。

三、护理计划与目标

（一）针对误吸风险

护理计划：加强饮食管理，指导患者正确进食；进行吞咽功能训练，改善吞咽功能；密切观察患者进食情况，及时发现并处理误吸。

护理目标：患者住院期间误吸发生率降至0；洼田饮水试验分级在2周内降至Ⅱ级；吞咽造影检查食物残留量减少50%以上。

（二）针对营养失调

护理计划：根据患者吞咽功能调整饮食结构，提供高热量、高蛋白、易消化的食物；必要时给予营养支持治疗；监测患者体重及营养指标变化。

护理目标：患者在1个月内体重增加1-2kg；白蛋白水平升至38g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上。

（三）针对有皮肤完整性受损的风险

护理计划：加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥；定期翻身，避免局部皮肤长期受压；改善患者营养状况，增强皮肤抵抗力。

护理目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮等皮肤破损情况发生。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导；向患者介绍疾病相关知识及治疗成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属给予患者关心和支持。

护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

四、护理过程与干预措施

（一）误吸风险的护理干预

饮食管理：根据患者吞咽功能评估结果，选择软食、糊状食物，避免进食流质食物和固体食物。食物温度适宜，避免过冷或过热。指导患者进食时采取坐位或半坐位，进食速度缓慢，每口食物量不宜过多，约为1-2汤匙。进食后保持坐位或半坐位30分钟以上，避免立即平卧。

吞咽功能训练：

（1）口腔运动训练：指导患者进行鼓腮、伸舌、缩舌、舌头左右运动等训练，每日3次，每次10-15分钟，以增强口腔肌肉力量和协调性。

（2）空吞咽训练：患者每次进食前进行3-5次空吞咽动作，以促进吞咽反射的恢复。

（3）冰刺激训练：用冰棉签刺激患者的咽喉部，包括腭弓、舌根、咽后壁等部位，每次刺激3-5秒，休息30秒后重复，每次训练10-15分钟，每日2次，以促进吞咽反射的触发。

病情观察：密切观察患者进食时的情况，注意有无呛