脱机拔管个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，68岁，于2025年3月15日因“重症肺炎合并呼吸衰竭”收入我院ICU。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病史10年，口服二甲双胍片，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，无药物过敏史。

（二）入院病情

患者入院前5天出现咳嗽、咳痰，为黄脓痰，量较多，伴发热，体温最高达39.5℃，同时出现呼吸困难，活动后加重。在家自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无缓解，遂来我院就诊。急诊查血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，C反应蛋白156mg/L。胸部CT示：双肺弥漫性斑片状阴影，以双下肺为著。动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.30，PaCO?58mmHg，PaO?52mmHg，HCO??26mmol/L，SpO?85%。急诊以“重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭”收入ICU。

入院时，患者神志清楚，精神差，呼吸急促，频率35次/分，口唇发绀，双肺可闻及大量湿性啰音。心率120次/分，律齐，血压135/85mmHg。立即给予经口气管插管，呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，潮气量500ml，呼吸频率16次/分，吸气压力18cmH?O，PEEP5cmH?O，FiO?60%。同时给予抗感染、化痰、平喘、控制血压、血糖等对症支持治疗。

（三）病情进展与评估

入院第3天，患者体温仍波动在38.0-38.5℃之间，痰液较多且黏稠，为黄脓痰，双肺湿性啰音较前无明显减少。复查血常规：白细胞计数15.2×10?/L，中性粒细胞百分比88.6%，C反应蛋白120mg/L。动脉血气分析（呼吸机参数：SIMV+PSV，潮气量500ml，呼吸频率14次/分，吸气压力16cmH?O，PEEP5cmH?O，FiO?50%）：pH7.35，PaCO?52mmHg，PaO?75mmHg，HCO??27mmol/L，SpO?93%。患者自主呼吸频率20次/分，自主潮气量300ml。

入院第7天，患者体温恢复正常，痰液量较前减少，变为白色黏痰，双肺湿性啰音明显减少。复查血常规：白细胞计数8.6×10?/L，中性粒细胞百分比72.5%，C反应蛋白35mg/L。胸部CT示：双肺斑片状阴影较前吸收。动脉血气分析（呼吸机参数：SIMV+PSV，潮气量500ml，呼吸频率12次/分，吸气压力14cmH?O，PEEP5cmH?O，FiO?40%）：pH7.38，PaCO?48mmHg，PaO?85mmHg，HCO??26mmol/L，SpO?95%。患者自主呼吸频率18次/分，自主潮气量400ml，呼吸浅快指数（RVR）为60次/（分?L）。

入院第10天，评估患者脱机条件：神志清楚，自主呼吸平稳，自主潮气量450ml，呼吸频率16次/分，RVR为45次/（分?L）；FiO?40%时，动脉血气分析示pH7.40，PaCO?45mmHg，PaO?90mmHg；咳嗽反射良好，能有效排痰；血流动力学稳定，血压130/80mmHg，心率85次/分，未使用血管活性药物；电解质及酸碱平衡紊乱已纠正。符合脱机拔管指征，计划于次日进行脱机拔管。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺部感染导致肺通气、换气功能障碍有关。依据：患者入院时动脉血气分析示PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg，SpO?85%，口唇发绀，双肺可闻及大量湿性啰音；治疗过程中虽有所改善，但仍需呼吸机辅助通气以维持气体交换。

（二）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、量多，咳嗽无力有关。依据：患者痰液为黄脓痰（后期变为白色黏痰），量较多，初期咳嗽力量较弱，双肺可闻及大量湿性啰音，需要吸痰等辅助措施排出痰液。

（三）有感染加重的风险

与气管插管、呼吸机辅助通气导致气道防御功能下降有关。依据：患者存在重症肺炎基础疾病，气管插管属于有创操作，易导致病原菌侵入，增加感染风险，且治疗初期感染指标较高。

（四）焦虑

与对疾病预后不确定、担心脱机拔管失败有关。依据：患者神志清楚，多次向医护人员询问病情，表现出情绪紧张、睡眠质量差。

（五）潜在并发症：拔管后喉头水肿、呼吸衰竭再发

与气管插管对咽喉部的刺激、患者呼吸功能尚未完全恢复有关。依据：气管插管会损伤咽喉部黏膜，拔管后可能出现喉头水肿；患者基础疾病为重症肺炎合并呼吸衰竭，呼吸功能恢复过程中存在再发呼吸衰竭的可能。

（六）营养失调：低于机体需