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一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，35岁，已婚，工人，于2025年7月10日因“转移性右下腹痛2天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史，无药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，无放射痛，伴有恶心，未呕吐，自行口服“胃药”（具体不详）后症状无缓解。1天前疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，程度较前加重，VAS评分（视觉模拟评分法）为6分，伴有发热，体温最高达38.5℃，无寒战，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收入院。

入院时，患者神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容，查体：T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+），肌紧张（+），肠鸣音减弱，约2次/分。

（三）检查数据

血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

C反应蛋白：35mg/L。

尿常规：未见异常。

腹部超声：右下腹可见一肿大阑尾，直径约1.2cm，周围可见少量渗出，未见明显粪石。

腹部CT：阑尾增粗，壁增厚，周围脂肪间隙模糊，符合急性阑尾炎表现。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与阑尾炎症刺激腹膜有关

诊断依据：患者主诉右下腹部持续性胀痛，VAS评分6分，右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+）。

（二）体温过高：与阑尾炎症有关

诊断依据：患者入院时T38.2℃，既往最高体温38.5℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白升高。

（三）潜在并发症：切口感染、腹腔脓肿、肠粘连等

诊断依据：急性阑尾炎术后常见并发症，患者目前阑尾有炎症且周围有渗出，存在发生并发症的风险。

（四）焦虑：与对疾病预后及手术担忧有关

诊断依据：患者入院后频繁询问病情及手术相关事宜，表现出对治疗效果和恢复情况的担忧。

（五）知识缺乏：与对急性阑尾炎的治疗、护理及康复知识不了解有关

诊断依据：患者对疾病的病因、治疗方法、术后注意事项等不清楚，多次向医护人员请教。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

护理计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间；遵医嘱给予止痛药物；指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力。

护理目标：患者疼痛在入院12小时内VAS评分降至3分以下，术后48小时内疼痛得到有效控制。

（二）针对体温过高的护理计划与目标

护理计划：每4小时测量一次体温，密切监测体温变化；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温或药物降温；鼓励患者多饮水，促进排汗散热；保持室内空气流通，维持适宜的温湿度。

护理目标：患者体温在入院24小时内恢复至37.5℃以下，住院期间体温保持正常。

（三）针对潜在并发症的护理计划与目标

护理计划：术前密切观察患者腹部体征及生命体征变化，若出现腹痛加剧、高热、血压下降等情况，及时报告医生；术后保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液；鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动，预防肠粘连；遵医嘱合理使用抗生素。

护理目标：患者住院期间不发生切口感染、腹腔脓肿、肠粘连等并发症。

（四）针对焦虑的护理计划与目标

护理计划：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解焦虑的原因；向患者介绍疾病的相关知识、手术的必要性、手术过程及术后恢复情况，减轻其担忧；鼓励家属给予患者心理支持。

护理目标：患者在入院24小时内焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

（五）针对知识缺乏的护理计划与目标

护理计划：向患者及家属讲解急性阑尾炎的病因、临床表现、治疗方法；指导患者术前、术后的注意事项，如术前禁食禁水时间、术后饮食原则、活动方式等；发放健康宣教资料，供患者及家属阅读。

护理目标：患者在出院前能掌握急性阑尾炎的相关知识及术后康复要点。

四、护理过程与干预措施

（一）术前护理

病情观察：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度及腹部体征变化，每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，准确记录。若患者出现腹痛加剧、高热、血压下降等情况，立即报告医生，并做好急诊手术准备。

疼痛护理：患者入院时VAS评分6分，遵医嘱给予肌肉注射哌替啶50mg，30分钟后评估疼痛，VAS评分降至3分。指导患者取半卧位，减轻腹壁张力，缓解疼痛。与患者聊天，讲述一些轻松的话题，转移其对疼痛的注意力。

发热护理：患者入院时T38.2℃，