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胃贲门癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，62岁，农民，于2024年10月12日因“吞咽困难伴进食后呕吐2月，加重1周”入院。患者有40年吸烟史，每日约15支，20年饮酒史，每日饮黄酒约500ml。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者2月前无明显诱因出现进食干性食物时吞咽困难，伴进食后胸骨后隐痛，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血及黑便。近1周上述症状加重，进食半流质食物亦出现吞咽困难，呕吐频率增加，每日2-3次，伴乏力、体重下降，2月内体重减轻约8kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“贲门占位”收入院。

（三）检查数据

胃镜检查（2024年10月10日）：食管下段及贲门可见一大小约4.0cm×3.5cm的不规则溃疡型肿物，质地脆，易出血，活检4块。病理诊断：（贲门）低分化腺癌，侵及黏膜下层。

上消化道造影（2024年10月11日）：贲门部管腔狭窄，黏膜破坏，可见充盈缺损，钡剂通过受阻。

胸部+腹部CT（2024年10月11日）：贲门壁增厚，周围脂肪间隙模糊，胃左动脉旁可见数枚肿大淋巴结，最大直径约1.2cm，肝脏、肺脏未见明显转移灶，腹腔未见积液。

实验室检查：血红蛋白95g/L，血清白蛋白30g/L，癌胚抗原（CEA）18.5ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）85U/ml，肝肾功能、电解质未见明显异常。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍。

（四）入院评估

身体状况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重52kg，体重指数17.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜苍白，弹性差。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

心理社会状况：患者对疾病预后担忧，情绪低落，担心治疗效果及医疗费用，家属陪伴密切，家庭支持系统尚可。

营养状况：患者进食量明显减少，每日进食约200ml流质食物，存在营养不良。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤侵犯贲门周围组织及溃疡有关。患者主诉胸骨后隐痛，疼痛评分3-4分（数字评分法），进食后疼痛加重。

（二）营养失调：低于机体需要量

与吞咽困难、进食后呕吐及肿瘤消耗有关。患者体重下降明显，血清白蛋白降低，血红蛋白低于正常范围。

（三）焦虑

与对疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关。患者情绪低落，入睡困难，常向医护人员反复询问病情。

（四）潜在并发症：出血

与肿瘤组织质脆、易出血有关。患者胃镜检查提示肿物易出血，存在出血风险。

（五）潜在并发症：吻合口瘘

若行手术治疗，术后可能出现吻合口瘘。与手术创伤、患者营养不良、感染等因素相关。

（六）知识缺乏

与对胃贲门癌的治疗、护理及康复知识不了解有关。患者及家属对疾病相关知识知晓率低，常询问治疗过程中的注意事项。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法缓解疼痛。

目标：患者疼痛评分控制在2分以下，能够耐受日常活动及进食。

（二）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；必要时给予肠内或肠外营养支持；监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标变化。

目标：患者营养状况改善，体重每周增加0.5kg，血清白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上。

（三）针对焦虑

护理计划：与患者及家属建立良好的沟通，倾听其诉求；向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例；鼓励家属给予患者心理支持。

目标：患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗及护理，睡眠质量改善。

（四）针对潜在并发症：出血

护理计划：密切观察患者呕吐物、粪便颜色及性质；监测生命体征及血红蛋白变化；告知患者避免进食粗糙、刺激性食物；备好止血药物及抢救物品。

目标：患者未发生出血并发症，或发生出血时能及时发现并处理。

（五）针对潜在并发症：吻合口瘘（术后）

护理计划：术后密切观察患者体温、腹痛、呼吸困难等症状；保持胃肠减压通畅，观察引流液颜色、性质及量；遵医嘱使用抗生素预防感染；指导患者正确进食。

目标：患者术后未发生吻合口瘘。

（六）针对知识缺乏

护理计划：采用口头讲解、发放宣传资料、示范等方式，向患者及家属讲解疾病治疗、护理及康复知识；定期评估患者及家属对知识的掌握情况