心室颤动个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，已婚，退休工人，于2025年6月15日14:30因“突发意识丧失、四肢抽搐5分钟”由家属呼叫120送入我院急诊科。患者既往有冠心病史8年，长期服用阿司匹林肠溶片（100mg/日）、阿托伐他汀钙片（20mg/晚）治疗，否认糖尿病、高血压病史，无药物过敏史。

（二）发病过程

患者家属陈述，当日14:25患者在家中看电视时突然出现意识丧失，呼之不应，伴有四肢强直抽搐，口吐白沫，无二便失禁。家属立即拨打120，急救人员到达现场时（14:28），查体示患者无意识，颈动脉搏动消失，呼吸停止，立即予胸外心脏按压、球囊面罩通气，并静脉注射肾上腺素1mg。心电图示心室颤动，予200J双向波电除颤1次后，心电图转为室性心动过速，再次予360J电除颤1次，心律转为窦性心律，心率85次/分，血压90/60mmHg，自主呼吸恢复，频率12次/分，随即转运至我院。

（三）入院评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸12次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。患者处于嗜睡状态，呼之能睁眼，对答不切题，GCS评分11分（E3V3M5）。

专科检查：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查

（1）心电图（入院时）：窦性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.2mV，V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV。

（2）心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35ng/ml（参考值0-6ng/ml），肌红蛋白（Myo）180ng/ml（参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）。

（3）血常规：白细胞11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板220×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

（4）生化检查：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血糖6.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值3.2-7.1mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值57-97μmol/L）。

（5）床旁胸片：双肺纹理增多、模糊，心影大小正常。

（6）床旁心脏超声：左心室射血分数（LVEF）45%（参考值50-70%），左心室舒张末期内径55mm（参考值男性＜55mm），室壁运动不协调，前壁、间壁运动减弱。

二、护理问题与诊断

（一）危及生命的护理问题

心输出量减少：与心室颤动导致心肌有效收缩丧失、心肌缺血有关。证据：患者突发意识丧失、颈动脉搏动消失，入院时血压90/60mmHg，LVEF45%。

气体交换受损：与呼吸骤停、肺淤血有关。证据：双肺闻及散在湿性啰音，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。

（二）潜在并发症相关护理问题

心律失常再发风险：与心肌缺血、心电不稳定有关。证据：患者发生心室颤动，心电图示ST段改变，心肌酶谱升高。

脑灌注不足：与心脏骤停导致脑血流中断有关。证据：患者发病时意识丧失，入院时嗜睡，GCS评分11分。

电解质紊乱：与抢救过程中液体复苏、应激反应有关。目前血钾3.8mmol/L在正常范围，但需警惕后续变化。

（三）其他护理问题

焦虑（家属）：与患者病情危急、预后未知有关。证据：家属表现为情绪紧张、反复询问病情。

知识缺乏：与患者及家属对心室颤动的病因、治疗及预防措施不了解有关。

活动无耐力：与心肌功能下降、体能消耗有关。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院24小时内）

维持患者有效循环，血压维持在90/60mmHg以上，心率维持在60-100次/分。

改善气体交换，血氧饱和度维持在95%以上，双肺湿性啰音减少。

严密监测心电变化，及时发现并处理心律失常。

促进脑功能恢复，GCS评分提高至13分以上。

（二）中期目标（入院1周内）

患者生命体征平稳，未再发心室颤动及其他严重心律失常。

心肌酶谱逐渐下降至正常范围，心功能改善，LVEF提高至50%左右。

患者意识清