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纤维肉瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，于2024年5月10日因“右大腿肿块进行性增大伴疼痛3月余”入院。患者3月前无意间发现右大腿内侧有一约2cm×3cm大小肿块，质地较硬，无明显疼痛，未予重视。近1月来，肿块迅速增大至5cm×6cm，伴持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“右大腿软组织肿瘤”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）现病史

患者入院时神志清楚，精神状态尚可，右大腿内侧可触及一5cm×6cm大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，皮温略高于周围正常皮肤。无发热、畏寒，无恶心、呕吐，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重下降约5kg。

（三）既往史

患者平素身体健康，否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史按国家规定进行。

（四）辅助检查

超声检查（2024年5月8日）：右大腿内侧可见一大小约5.2cm×5.8cm的低回声肿块，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，可见丰富血流信号。

CT检查（2024年5月9日）：右大腿内侧软组织内见一不规则肿块影，大小约5.0cm×6.1cm，密度不均匀，与周围肌肉组织分界不清，增强扫描后呈不均匀强化。

磁共振成像（MRI）检查（2024年5月9日）：右大腿内侧肌群内见一团块状异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，大小约5.3cm×5.9cm，边界不清，周围组织受压移位，增强扫描明显强化。

病理检查（2024年5月10日，肿块穿刺活检）：镜下见肿瘤细胞呈梭形，排列紊乱，核分裂象易见，可见病理性核分裂，免疫组化：Vimentin（+），CD34（-），S-100（-），Ki-67指数约30%，符合纤维肉瘤诊断。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质正常；凝血功能正常。

（五）诊断结果

结合患者的临床表现、影像学检查及病理检查结果，诊断为右大腿纤维肉瘤。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤压迫周围组织及浸润有关

患者主诉右大腿持续性胀痛，夜间明显，疼痛评分（NRS）为6-7分，影响睡眠，符合急性疼痛的诊断。

（二）焦虑：与疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关

患者入院后表现出情绪紧张、不安，反复向医护人员询问病情及治疗方案，睡眠质量差，存在明显的焦虑情绪。

（三）躯体活动障碍：与疼痛及肿瘤占位有关

患者因右大腿疼痛，活动时疼痛加剧，导致行走、下蹲等动作受限，躯体活动能力下降。

（四）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降有关

患者近期体重下降约5kg，饮食量较前减少，存在营养摄入不足的情况。

（五）潜在并发症：伤口感染、出血、肿瘤复发或转移

纤维肉瘤术后存在伤口感染、出血的风险，且该肿瘤具有一定的复发和转移倾向，需警惕相关并发症的发生。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法缓解疼痛。

目标：患者疼痛评分（NRS）控制在3分以下，睡眠质量得到改善，能够耐受日常活动。

（二）焦虑护理计划与目标

计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，向患者介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，减轻患者的顾虑。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。

（三）躯体活动障碍护理计划与目标

计划：指导患者进行适当的功能锻炼，协助患者进行日常生活活动，避免长期卧床导致的并发症。

目标：患者躯体活动能力逐渐恢复，能够独立完成日常活动，如行走、穿衣、洗漱等。

（四）营养支持护理计划与目标

计划：评估患者的营养状况，制定个性化的饮食方案，必要时给予肠内或肠外营养支持。

目标：患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加，血清白蛋白等营养指标在正常范围内。

（五）并发症预防护理计划与目标

计划：密切观察患者伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素预防感染；监测患者生命体征及出血倾向；定期复查，早期发现肿瘤复发或转移迹象。

目标：患者术后伤口一期愈合，无感染、出血等并发症发生；定期复查未发现肿瘤复发或转移。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：入院后每4小时采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，并记录疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素