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心脏手术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，65岁，已婚，退休教师，因“反复心悸、气促3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者入院时意识清楚，精神状态尚可，自述3年来上述症状反复发作，近1周症状加重，影响日常生活，遂来我院就诊。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现心悸、气促，活动后症状加重，休息后可稍有缓解，未进行系统治疗。1周前，患者在散步时上述症状明显加重，伴胸闷、乏力，偶有咳嗽，无咳痰、咯血，无发热、寒战。为求进一步诊治，就诊于我院急诊科，行相关检查后以“主动脉瓣重度狭窄”收入心血管外科。

（三）既往史

有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5g/次，3次/日），血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（四）体格检查

T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高170cm，体重70kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外1.0cm，心界向左下扩大，心率88次/分，律不齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称良好。

（五）辅助检查

心电图：窦性心律，心率88次/分，左心室肥厚，ST-T段改变。

心脏超声：主动脉瓣叶增厚、钙化，开放受限，瓣口面积0.8cm2，跨瓣压差80mmHg，左心室舒张末期内径58mm，左心室射血分数（LVEF）52%。

胸部X线：心影增大，呈主动脉型心脏，肺野清晰。

血常规：白细胞计数5.6×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。

（六）术前评估

心功能评估：根据纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级，患者心功能Ⅲ级。

营养状况评估：患者近3个月体重无明显变化，血清白蛋白38g/L，营养状况良好。

心理状态评估：患者对手术效果及预后存在担忧，焦虑自评量表（SAS）评分65分，存在中度焦虑。

自理能力评估：巴氏指数评分70分，中度依赖。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与手术创伤有关

患者术后伤口疼痛明显，视觉模拟评分法（VAS）评分7分，影响休息和活动。

（二）心输出量减少：与心脏瓣膜病变、手术创伤导致心肌收缩力下降有关

患者术后心率偏快，达105次/分，血压偏低，为105/65mmHg，四肢末梢稍凉。

（三）有感染的风险：与手术切口、留置各种导管有关

患者术后留置气管插管、中心静脉导管、尿管等，手术切口存在感染的可能性。

（四）活动无耐力：与心功能不全、术后疼痛、体质虚弱有关

患者术后卧床，轻微活动即出现气促、乏力，无法自行完成翻身、坐起等动作。

（五）焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关

患者术后多次向医护人员询问病情，夜间入睡困难，SAS评分仍为60分。

（六）潜在并发症：出血、心律失常、脑梗死、急性肾功能衰竭等

心脏手术创伤大，术后存在多种潜在并发症的风险，如手术部位出血、心律失常等。

（七）知识缺乏：与对疾病相关知识、术后康复及自我护理知识不了解有关

患者及家属对术后饮食、活动、用药等方面的知识知晓率低，不能正确配合护理。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：术后6小时内采用静脉镇痛泵持续镇痛，根据患者疼痛评分调整镇痛药物剂量；每4小时评估患者疼痛程度；给予舒适的体位，减少伤口牵拉；指导患者采用深呼吸、听音乐等放松技巧缓解疼痛。

目标：术后24小时内患者疼痛VAS评分降至3分以下