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胸部损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，42岁，于2025年7月15日14时因“车祸致胸部疼痛、呼吸困难2小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

（二）入院时病情描述

患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。主诉胸部持续性剧烈疼痛，呈锐痛，深呼吸、咳嗽及变换体位时疼痛加剧，疼痛评分8分（数字评分法）。伴有明显呼吸困难，自觉气不够用，口唇轻度发绀。查体：体温37.6℃，脉搏118次/分，呼吸30次/分，血压95/60mmHg。胸廓对称，右侧胸壁可见约5cm×3cm皮肤擦伤，局部压痛明显，可触及骨擦感。右侧呼吸动度减弱，听诊右侧呼吸音明显减弱，左侧呼吸音清晰。

（三）辅助检查数据

胸部X线检查：右侧第4-7肋骨骨折，断端移位，右侧胸腔可见游离气体及液平面，提示右侧血气胸，肺组织压缩约40%。

胸部CT检查：进一步明确右侧第4-7肋骨骨折，右侧胸腔内有积气及积液，量约800ml，右肺下叶挫伤，纵隔未见明显移位。

血常规检查：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例86%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数220×10?/L。

动脉血气分析：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，SaO?90%（未吸氧状态）。

心电图检查：窦性心动过速，未见明显ST-T段改变。

（四）诊断结果

根据患者的病史、症状、体征及辅助检查，诊断为：1.右侧第4-7肋骨骨折；2.右侧血气胸；3.右肺下叶挫伤。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肋骨骨折、胸壁软组织损伤及胸腔内积气积液刺激有关

患者入院时疼痛评分8分，深呼吸、咳嗽及变换体位时疼痛加剧，影响呼吸及睡眠。

（二）气体交换受损：与肺组织压缩、肺挫伤及疼痛导致呼吸受限有关

患者存在呼吸困难，口唇发绀，动脉血气分析示PaO?65mmHg，SaO?90%，右侧肺组织压缩约40%。

（三）清理呼吸道无效：与疼痛不敢咳嗽、呼吸道分泌物增多及肺挫伤有关

患者因疼痛害怕咳嗽，呼吸道内可闻及少量痰鸣音，痰液黏稠不易咳出。

（四）潜在并发症：感染（肺部感染、胸腔感染）、失血性休克、肋骨骨折移位加重、肺不张等

患者存在肋骨骨折、血气胸及肺挫伤，机体抵抗力下降，且有开放性伤口（皮肤擦伤），存在感染风险；胸腔内有积液，若出血持续可能导致失血性休克；肋骨骨折断端移位可能损伤周围组织；肺组织压缩及痰液堵塞可能引发肺不张。

（五）焦虑：与疾病突发、疼痛、担心预后有关

患者表现为精神紧张、情绪烦躁，多次询问病情及治疗效果，对疾病恢复缺乏信心。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

目标：入院24小时内患者疼痛评分降至4分以下，48小时内降至3分以下，不影响睡眠及呼吸功能。

计划：遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法，如舒适体位、放松训练等；密切观察疼痛变化及药物不良反应。

（二）针对气体交换受损的护理计划与目标

目标：入院48小时内患者呼吸困难缓解，口唇发绀消失，动脉血气分析PaO?升至80mmHg以上，SaO?升至95%以上，肺组织压缩程度减轻。

计划：给予氧气吸入，协助患者采取合适体位；密切观察呼吸情况及血氧饱和度变化；配合医生进行胸腔闭式引流等治疗；监测动脉血气分析结果。

（三）针对清理呼吸道无效的护理计划与目标

目标：入院72小时内患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅，听诊肺部痰鸣音消失，未发生肺部感染。

计划：指导并协助患者有效咳嗽排痰，给予雾化吸入稀释痰液；必要时给予吸痰；观察痰液的性质、颜色及量。

（四）针对潜在并发症的护理计划与目标

目标：住院期间患者未发生感染、失血性休克、肋骨骨折移位加重及肺不张等并发症。

计划：严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素预防感染；密切观察生命体征、胸腔引流液的性质及量，警惕出血；协助患者保持正确体位，避免剧烈活动；鼓励患者有效咳嗽，预防肺不张。

（五）针对焦虑的护理计划与目标

目标：入院3天内患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。

计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持及健康教育；向患者介绍疾病的治疗过程及预后，增强其信心。

四、护理过程与干预措施

（一）急性疼痛的护理干预

药物止痛：入院后立即遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后评估疼痛评分降至5分。之后根据疼痛情况，每6小时遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。用药后密切观察患者的疼痛变化，记录疼痛评分，同时观察有无恶心、呕吐、呼吸抑制等药物不良反应，患者未出现明显不良反应。

非药物止痛：协助患者