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血液灌流个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，48岁，已婚，农民。因“误服有机磷农药（敌敌畏）1小时”于2025年7月15日10:00由家属送入我院急诊科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史，无手术及输血史。

（二）病情评估

现病史：患者1小时前因家庭矛盾误服敌敌畏约100ml，随后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有大蒜味，同时出现头晕、乏力、视物模糊、流涎、多汗等症状，家属发现后紧急送至我院。

入院查体：T36.5℃，P98次/分，R24次/分，BP120/80mmHg。患者神志模糊，呼之能应，精神萎靡，双侧瞳孔缩小，直径约1.5mm，对光反射迟钝。口唇发绀，口腔内可见少量分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。四肢肌张力降低，生理反射减弱。

辅助检查

（1）血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

（2）血生化：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素15.6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，血糖6.5mmol/L。

（3）胆碱酯酶活力：2500U/L（正常参考值5000-12000U/L）。

（4）血气分析：pH7.32，PaCO?38mmHg，PaO?65mmHg，BE-5mmol/L，SaO?90%。

（5）心电图：窦性心律，未见明显ST-T改变。

二、护理问题与诊断

（一）急性意识障碍

与有机磷农药抑制胆碱酯酶活性，导致乙酰胆碱蓄积引起中枢神经系统功能障碍有关。患者入院时神志模糊，呼之能应，为该诊断提供了依据。

（二）清理呼吸道无效

与有机磷农药中毒导致腺体分泌增加，呼吸道分泌物增多有关。患者口腔内有少量分泌物，双肺可闻及散在湿啰音，支持该诊断。

（三）气体交换受损

与呼吸道分泌物增多、支气管痉挛有关。血气分析显示PaO?65mmHg，SaO?90%，提示存在气体交换受损。

（四）潜在并发症：呼吸衰竭

有机磷农药中毒可抑制呼吸中枢，导致呼吸肌麻痹，进而引发呼吸衰竭。患者目前呼吸频率24次/分，口唇发绀，存在发生呼吸衰竭的风险。

（五）焦虑（家属）

与患者病情危急、担心预后有关。家属在患者入院时表现出明显的紧张、担忧情绪。

三、护理计划与目标

（一）针对急性意识障碍

护理计划：密切观察患者意识状态变化，每30分钟评估一次；保持呼吸道通畅，防止误吸；建立静脉通路，遵医嘱给予解毒药物。

目标：24小时内患者意识状态逐渐好转，神志清楚。

（二）针对清理呼吸道无效

护理计划：及时清除口腔及呼吸道分泌物，必要时给予吸痰；遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液；指导患者有效咳嗽。

目标：4小时内患者呼吸道通畅，无明显分泌物蓄积。

（三）针对气体交换受损

护理计划：给予氧气吸入，维持血氧饱和度在95%以上；密切监测血气分析结果；观察呼吸频率、节律及深度变化。

目标：12小时内患者PaO?升至80mmHg以上，SaO?升至95%以上。

（四）针对潜在并发症：呼吸衰竭

护理计划：持续监测呼吸功能，包括呼吸频率、潮气量、血氧饱和度等；备好抢救物品，如呼吸机、气管插管等；一旦出现呼吸衰竭迹象，立即配合医生进行抢救。

目标：住院期间患者不发生呼吸衰竭。

（五）针对家属焦虑

护理计划：主动与家属沟通，向其介绍患者病情及治疗方案；及时告知患者病情变化；给予心理安慰和支持。

目标：24小时内家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

四、护理过程与干预措施

（一）紧急处理与基础护理

患者入院后，立即将其安置在抢救室，平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。迅速清理口腔及鼻腔分泌物，给予高流量氧气吸入，氧流量5L/min。立即建立两条静脉通路，一条用于输注解毒药物，另一条用于补充液体和营养。

（二）血液灌流相关护理

灌流前准备

（1）患者准备：向患者家属详细解释血液灌流的目的、方法、可能出现的并发症及注意事项，征得家属同意并签署知情同意书。协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，评估患者血管条件，选择右侧股静脉作为穿刺部位，备皮并消毒。

（2）用物准备：准备血液灌流器、血液透析机、血管通路导管、生理盐水、肝素钠、枸橼酸钠等物品，检查灌流器及管路的包装是否完好、有效期是否符合要求，确保设备功能正常。

灌流中护理

（1）严密监测生命体征：每15分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，