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寻常狼疮个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，38岁，农民，因“面部、双耳廓红斑伴瘙痒、脱屑3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因于面部出现散在红斑，呈圆形，边界清楚，伴有轻微瘙痒，表面有少量鳞屑，未予重视。后红斑逐渐扩大并融合，累及双耳廓，鳞屑增多，搔抓后可见少量渗液。1周前上述症状明显加重，红斑颜色加深，瘙痒剧烈，影响睡眠，遂来我院就诊，门诊以“寻常狼疮”收入院。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。面部可见多处大小不等的红斑，最大者约3cm×4cm，呈圆形或不规则形，边界清晰，中央略凹陷，表面覆盖多层银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血。双耳廓亦有类似红斑，部分皮损有轻度渗液及结痂。全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹检查未见明显异常，四肢关节无肿胀、压痛。

（四）实验室及辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

尿常规：未见异常。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均在正常范围。

免疫学检查：抗核抗体阴性，抗双链DNA抗体阴性，补体C3、C4正常。

皮肤组织病理检查：表皮角化过度伴角化不全，棘层增厚，表皮突下延，真皮浅层血管周围有淋巴细胞浸润，符合寻常狼疮的病理改变。

（五）心理社会评估

患者因面部皮损影响外观，担心疾病预后及治疗效果，存在焦虑情绪。家庭经济条件一般，对治疗费用有所顾虑。患者文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，依从性有待提高。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

与皮肤红斑、鳞屑、渗液有关。患者面部及双耳廓存在明显的皮肤损害，皮肤屏障功能受损，容易引发感染等并发症。

（二）舒适受损：瘙痒

与皮肤炎症反应有关。患者瘙痒剧烈，影响睡眠和日常生活，导致舒适感下降。

（三）焦虑

与疾病外观影响、担心预后及治疗费用有关。患者因面部皮损而产生自卑心理，对疾病的恢复缺乏信心，同时担心治疗费用给家庭带来负担。

（四）知识缺乏

与对寻常狼疮的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。患者文化程度较低，获取疾病知识的渠道有限，对疾病的认知不足，可能影响治疗和护理的依从性。

（五）潜在并发症：皮肤感染

与皮肤屏障功能受损、搔抓有关。患者皮损处有渗液，且因瘙痒而搔抓，增加了细菌感染的风险。

三、护理计划与目标

（一）皮肤完整性受损的护理计划与目标

计划：密切观察皮损变化，保持皮肤清洁干燥，避免搔抓和刺激，合理使用外用药物促进皮损愈合。

目标：住院期间患者皮肤红斑逐渐消退，鳞屑减少，渗液停止，无新的皮损出现，皮肤完整性得到恢复。

（二）舒适受损：瘙痒的护理计划与目标

计划：评估瘙痒程度，采取有效的止痒措施，如冷敷、遵医嘱使用抗组胺药物等，减少搔抓行为，提高患者睡眠质量和舒适度。

目标：患者瘙痒症状在3天内得到缓解，睡眠质量改善，日间生活不受明显影响。

（三）焦虑的护理计划与目标

计划：与患者建立良好的护患关系，倾听其内心感受，给予心理疏导和支持，介绍疾病相关知识和治疗成功案例，帮助患者减轻焦虑情绪。

目标：患者焦虑情绪在1周内得到明显缓解，能积极配合治疗和护理。

（四）知识缺乏的护理计划与目标

计划：根据患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言，通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者传授寻常狼疮的病因、治疗方法、护理要点及预防复发的知识。

目标：患者在出院前能掌握疾病的基本知识和自我护理技能，了解预防复发的方法。

（五）潜在并发症：皮肤感染的护理计划与目标

计划：加强皮肤护理，密切观察皮损有无感染迹象，如红肿、疼痛、脓性分泌物等，指导患者避免搔抓，合理使用抗生素预防感染。

目标：住院期间患者无皮肤感染发生。

四、护理过程与干预措施

（一）皮肤完整性受损的护理干预

病情观察：每日观察患者皮损的部位、大小、颜色、形态、鳞屑情况及有无渗液、出血等，做好记录。如发现皮损扩大、颜色加深或出现新的皮损，及时报告医生。

皮肤清洁：指导患者使用温水清洁皮肤，避免使用肥皂、热水等刺激性物品。清洁时动作轻柔，避免用力搓擦皮损部位。清洁后用柔软的毛巾轻轻擦干皮肤。

避免刺激：告知患者避免搔抓、摩擦皮损部位，防止皮肤破损加重。剪短患者指甲，必要时戴手套，防止搔抓引起感染。避免接触刺激性化学物质，如洗涤剂、染