胃腺鳞癌个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，农民。于2024年3月10日因“上腹部疼痛伴食欲减退3个月，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，吸烟30年，每日20支，饮酒25年，每日约200ml白酒。

（二）病情发展

患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，进食后略有缓解，伴有食欲减退，未予重视。近1周来，腹痛加重，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，进食后腹痛加剧，伴有恶心，无呕吐，无呕血，大便颜色发黑，成形，每日1次，体重3个月内下降约8kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“上腹部疼痛原因待查”收入院。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白85g/L，红细胞3.2×1012/L，血小板250×10?/L。血清白蛋白30g/L，总蛋白55g/L。癌胚抗原（CEA）35ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）120U/ml。大便潜血试验（+++）。

影像学检查：腹部CT示胃窦部胃壁增厚，最厚处约2.5cm，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊，可见多个肿大淋巴结，最大者约1.8cm×1.5cm，肝脏、胰腺、脾脏及双肾未见明显异常，腹腔内无积液。

胃镜检查：胃窦部可见一大小约3.0cm×2.5cm的溃疡型肿物，表面凹凸不平，覆污秽苔，质脆，触之易出血，边界不清，取活检6块。

病理检查：（胃窦）腺鳞癌，其中腺癌成分占60%，鳞癌成分占40%，癌组织浸润至胃壁深肌层，可见脉管癌栓，上下切缘未见癌累及，区域淋巴结（3/15）见癌转移。

（四）诊断结果

胃窦部腺鳞癌（T3N1M0，ⅢB期），慢性失血性贫血。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛

与癌肿侵犯胃壁组织及周围神经有关。患者主诉上腹部持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为6-7分，夜间疼痛明显，影响睡眠。

（二）营养失调：低于机体需要量

与癌肿导致食欲减退、进食后腹痛加剧、慢性失血有关。患者体重3个月内下降8kg，血红蛋白85g/L，血清白蛋白30g/L，总蛋白55g/L。

（三）焦虑

与对疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关。患者入院后表现为情绪低落、失眠、频繁向医护人员询问病情及治疗方案。

（四）潜在并发症：出血

与癌肿组织质脆、侵犯血管有关。患者已有黑便，大便潜血试验（+++），存在进一步出血的风险。

（五）知识缺乏

与对胃腺鳞癌的治疗、护理及康复知识不了解有关。患者及家属对疾病的认知不足，对手术、化疗等治疗方法存在疑虑。

（六）活动无耐力

与贫血、营养不良有关。患者稍活动即感乏力、头晕。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法等；创造安静舒适的休息环境，保证患者充足睡眠。

目标：患者疼痛评分（NRS）控制在3分以下，睡眠质量改善，每日睡眠时间不少于6小时。

（二）营养支持计划与目标

计划：监测患者营养状况，包括体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标；制定个性化饮食计划，指导患者进食高热量、高蛋白、易消化的食物；遵医嘱给予静脉营养支持，纠正贫血及低蛋白血症。

目标：患者体重每周增加0.5kg，血红蛋白升至100g/L以上，血清白蛋白升至35g/L以上。

（三）心理护理计划与目标

计划：与患者及家属建立良好的护患关系，倾听患者的诉说，给予心理支持；向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其焦虑情绪；鼓励家属给予患者情感支持。

目标：患者焦虑评分（SAS）降至50分以下，情绪稳定，能积极配合治疗及护理。

（四）预防出血计划与目标

计划：密切观察患者大便颜色、性质及量，监测生命体征变化；指导患者避免进食粗糙、刺激性食物；遵医嘱使用止血药物，做好输血准备。

目标：患者未发生呕血、便血加重等出血并发症，大便潜血试验转阴。

（五）健康教育计划与目标

计划：向患者及家属讲解胃腺鳞癌的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者及家属掌握术后护理、化疗期间的注意事项及康复锻炼方法；提供相关的健康教育资料。

目标：患者及家属能复述疾病相关知识、治疗及护理要点，掌握自我护理技能。

（六）活动与休息计划与目标

计划：根据患者的体力