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无形体病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，42岁，农民，居住于山区农村，有野外劳作史，于2025年5月15日因“持续发热伴全身酸痛6天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。家族中无类似疾病患者。

（二）病情描述

患者6天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，呈持续性，伴有畏寒、寒战，同时出现全身肌肉酸痛，以四肢肌肉为主，伴乏力、食欲减退。发病3天后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，每日2-3次。自行服用“布洛芬”等退热药物，体温可暂时降至38℃左右，但不久后又再次升高。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“发热原因待查”收入院。

（三）检查数据

血常规：入院时白细胞计数2.3×10?/L，中性粒细胞比例78%，血小板计数56×10?/L，血红蛋白125g/L。

生化检查：谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶55U/L，肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酸激酶356U/L，乳酸脱氢酶280U/L。

血清学检查：嗜吞噬细胞无形体IgM抗体阳性，IgG抗体阳性。

凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间38秒，纤维蛋白原2.3g/L。

影像学检查：胸部X线片未见明显异常；腹部B超示肝脾轻度肿大。

其他：C反应蛋白35mg/L，降钙素原0.6ng/ml。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与嗜吞噬细胞无形体感染引起的炎症反应有关。患者入院时体温39.5℃，且持续发热多日，服用退热药物后体温反复升高。

（二）疼痛：全身肌肉酸痛

与无形体感染导致的肌肉损伤及炎症反应有关。患者主诉全身肌肉酸痛，以四肢肌肉为主，影响其日常活动。

（三）营养失调：低于机体需要量

与发热、恶心、呕吐导致食欲减退、摄入不足有关。患者发病以来食欲明显下降，且有呕吐症状，进食量减少。

（四）活动无耐力

与发热、肌肉酸痛、能量摄入不足有关。患者因发热、全身酸痛及乏力，活动能力明显下降，轻微活动即感疲劳。

（五）有感染加重的风险

与白细胞计数降低、机体免疫力下降有关。患者白细胞计数2.3×10?/L，低于正常范围，机体抵抗力减弱，易发生继发感染。

（六）潜在并发症：多器官功能障碍综合征

与无形体感染引起的全身炎症反应综合征有关。患者已有肝功能轻度异常，存在发展为多器官功能障碍综合征的潜在风险。

（七）焦虑

与疾病的未知性、发热及身体不适有关。患者对自身病情不了解，加之持续的身体不适，产生了焦虑情绪。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；采用物理降温与药物降温相结合的方法控制体温；补充足够的水分，促进散热。

目标：患者体温在48小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复正常范围（36.3-37.2℃），且不再反复升高。

（二）针对疼痛：全身肌肉酸痛

护理计划：评估疼痛程度，采用数字评分法（NRS）每6小时评估一次；遵医嘱使用止痛药物；指导患者采取舒适的体位，进行适当的放松训练。

目标：患者疼痛评分在24小时内降至3分以下，48小时内基本缓解，不影响睡眠和休息。

（三）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：评估患者的营养状况及进食情况；制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食；必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

目标：患者在住院期间体重不下降，血清白蛋白维持在正常范围（35-50g/L），食欲逐渐恢复，每日进食量能满足机体基本需求。

（四）针对活动无耐力

护理计划：评估患者的活动能力，根据患者的耐受程度制定循序渐进的活动计划；协助患者进行日常生活活动，减少体力消耗；保证充足的休息和睡眠。

目标：患者在住院期间活动耐力逐渐提高，能够独立完成简单的日常生活活动（如洗漱、进食等），活动后无明显疲劳感。

（五）针对有感染加重的风险

护理计划：严格执行无菌操作规程，加强基础护理，保持皮肤和口腔清洁；限制探视人员，避免交叉感染；密切观察有无继发感染的迹象，如咳嗽、咳痰、尿痛等。

目标：患者在住院期间不发生继发感染，白细胞计数逐渐恢复正常。

（六）针对潜在并发症：多器官功能障碍综合征

护理计划：密切监测患者的生命体征、意识状态及各项实验室检查指标（如肝肾功能、凝血功能等）；遵医嘱给予保肝、护肾等药物治疗；及时发现并处理异常情况。

目标：患者在住院期间不发生多器官功能障碍综合征，肝肾功能等指标逐渐恢复正常。

（七）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因和程度；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻其对疾病的恐惧；鼓励家属给予患者心理支持。

目标：患者焦虑情绪在