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楔状缺损个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，38岁，公司职员，于2025年3月10日因“双尖牙及前磨牙颈部出现明显缺损，伴冷热刺激痛2周”前来我院口腔科就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认家族遗传性口腔疾病史。

（二）病情描述

患者自述2周前开始出现进食冷热食物时，双尖牙及前磨牙区域有明显疼痛不适感，且发现牙齿颈部有不同程度的缺损，近期症状有加重趋势，影响正常饮食和生活。

（三）检查数据

口腔检查：口腔卫生状况尚可，牙石指数Ⅰ级，软垢指数Ⅰ级。

牙齿缺损情况：

右上第一双尖牙（44）：颈部唇侧可见楔状缺损，深度约1.2mm，宽度约2.0mm，未露髓，探诊敏感，冷热测试（+）。

右上第二双尖牙（45）：颈部唇侧楔状缺损，深度约0.8mm，宽度约1.5mm，探诊轻度敏感，冷热测试（±）。

左上第一双尖牙（34）：颈部唇侧楔状缺损，深度约1.0mm，宽度约1.8mm，探诊敏感，冷热测试（+）。

左上第二双尖牙（35）：颈部唇侧楔状缺损，深度约0.6mm，宽度约1.2mm，探诊轻度敏感，冷热测试（±）。

右下第一双尖牙（44）：颈部唇侧楔状缺损，深度约1.1mm，宽度约1.9mm，探诊敏感，冷热测试（+）。

右下第二双尖牙（45）：颈部唇侧楔状缺损，深度约0.7mm，宽度约1.3mm，探诊轻度敏感，冷热测试（±）。

左下第一双尖牙（34）：颈部唇侧楔状缺损，深度约0.9mm，宽度约1.7mm，探诊敏感，冷热测试（+）。

左下第二双尖牙（35）：颈部唇侧楔状缺损，深度约0.5mm，宽度约1.0mm，探诊轻度敏感，冷热测试（±）。

牙周检查：全口牙周探诊深度均在2-3mm之间，无牙周袋形成，牙龈无明显红肿、出血。

X线检查：各缺损牙齿根尖周组织未见明显异常，牙槽骨无吸收。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与牙齿楔状缺损导致牙本质暴露，受到冷热等刺激有关。患者存在明显的冷热刺激痛，部分牙齿探诊敏感，影响进食和生活。

（二）口腔健康知识缺乏

与患者对楔状缺损的病因、预防和护理知识不了解有关。患者未能及时采取有效的预防措施，导致缺损加重。

（三）焦虑

与牙齿疼痛、担心治疗效果及治疗过程中的不适感有关。患者因疼痛影响生活而产生焦虑情绪，对治疗存在一定的担忧。

（四）潜在并发症：牙髓炎

由于楔状缺损持续发展可能累及牙髓，导致牙髓炎的发生。目前患者牙齿尚未露髓，但缺损深度较深，存在潜在风险。

三、护理计划与目标

（一）缓解疼痛

计划：通过遵医嘱给予脱敏治疗、指导患者避免冷热刺激等措施，减轻患者疼痛。

目标：在3天内，患者冷热刺激痛明显减轻，疼痛评分（VAS）从目前的5分降至3分以下。

（二）提高患者口腔健康知识水平

计划：通过一对一讲解、发放宣传资料等方式，向患者介绍楔状缺损的病因、预防方法和护理要点。

目标：在出院前，患者能够准确说出楔状缺损的至少3个病因、2种预防方法和1项自我护理措施。

（三）减轻患者焦虑情绪

计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理疏导，介绍治疗成功的案例，减轻其对治疗的担忧。

目标：在2天内，患者焦虑评分（SAS）从目前的65分降至50分以下，情绪稳定。

（四）预防牙髓炎等并发症

计划：密切观察患者牙齿情况，指导患者正确护理牙齿，避免缺损进一步发展，遵医嘱进行相应的治疗。

目标：住院期间及出院后1个月内，患者不发生牙髓炎等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

遵医嘱给予脱敏治疗：使用75%氟化钠甘油糊剂对患者敏感的牙齿进行局部涂抹，每周2次，每次涂抹后让患者闭口3-5分钟，避免漱口和进食。首次治疗后，询问患者疼痛有无缓解，告知患者可能出现的短暂不适属于正常现象。

指导患者避免冷热刺激：向患者强调在治疗期间及日常生活中，避免进食过冷、过热的食物，避免饮用冰水、热水等，选择温凉的食物和饮品。同时，指导患者使用温水刷牙，减少对牙齿的刺激。

疼痛监测：每天定时询问患者疼痛情况，使用VAS评分量表评估患者的疼痛程度，并记录在护理记录单上。若患者疼痛未缓解或加重，及时报告医生，以便调整治疗方案。

（二）口腔健康知识宣教

一对一讲解：利用患者治疗间隙或空闲时间，向患者详细讲解楔状缺损的病因，如不正确的刷牙方式（横向刷牙、用力过大）、牙齿颈部结构薄弱、酸蚀作用（如胃酸反流、长期饮用酸性饮料）等。同时，介绍预防方法，如采用正确的刷牙方法（巴氏刷牙法）、选择软毛牙刷、控制酸性食物和饮料的摄入等。此外，讲解自我护理措施，如定期进行口腔检查、发现牙齿不适及时就诊等。

发放宣传资料：向患者发放关于楔状缺损的宣传手册，手册中包含病因、预防方法、