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心理护理循证查房

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，35岁，已婚，育有一女，现为某企业中层管理人员。因“情绪低落、焦虑、失眠2个月，加重1周”于2025年5月10日入院。患者既往体健，无重大躯体疾病史，无精神疾病家族史。

（二）病情发展过程

患者2个月前因公司重大项目失败，自己作为项目负责人受到领导批评，随后出现情绪低落，对工作失去兴趣，时常感到自责、内疚，认为是自己的失误导致项目失败。同时伴有焦虑情绪，表现为坐立不安、注意力不集中，担心自己会被公司辞退。夜间入睡困难，入睡时间需1-2小时，且睡眠浅，易醒，每晚睡眠时间仅3-4小时。近1周来，上述症状加重，情绪更加低落，甚至出现悲观厌世的想法，对生活失去信心，无法正常工作和生活，家属担心其出现意外，遂送至我院就诊。

（三）检查数据

心理评估：入院后采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行评估，得分32分，属于重度抑郁；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）得分25分，属于重度焦虑。

躯体检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能等检查均未见明显异常。心电图、胸部X线片检查正常。

（四）社会心理评估

患者家庭关系和睦，妻子对其关心体贴，女儿7岁，活泼可爱。但患者因工作繁忙，平时与家人沟通较少。患者性格较为内向，好强，追求完美，遇到挫折时难以自我调节。此次项目失败对其打击较大，使其产生了强烈的挫败感。

二、护理问题与诊断

（一）有自杀自伤的风险

与患者出现悲观厌世的想法、重度抑郁情绪有关。患者近1周出现了悲观厌世的想法，这是自杀自伤的高危信号，需要高度警惕。

（二）睡眠形态紊乱

与焦虑、抑郁情绪有关。患者存在入睡困难、睡眠浅、易醒等问题，每晚睡眠时间仅3-4小时，严重影响了其身体和心理的恢复。

（三）焦虑

与担心工作前景、自我否定有关。患者因项目失败担心被辞退，对自己的能力产生怀疑，从而产生了严重的焦虑情绪。

（四）抑郁

与项目失败带来的挫败感、自我责备有关。患者将项目失败归咎于自己，产生了强烈的自责、内疚情绪，进而导致重度抑郁。

（五）社交功能障碍

与情绪低落、兴趣减退有关。患者对以往的社交活动失去兴趣，不愿与他人交流，导致社交功能受到影响。

三、护理计划与目标

（一）针对有自杀自伤风险的护理计划与目标

护理计划：密切观察患者的情绪变化和行为举止，加强安全防护措施，建立良好的护患关系，鼓励患者表达内心想法，及时干预自杀自伤念头。

护理目标：在住院期间，患者不发生自杀自伤行为；患者能够主动向医护人员或家属表达自己的自杀自伤念头。

（二）针对睡眠形态紊乱的护理计划与目标

护理计划：为患者创造良好的睡眠环境，指导患者养成良好的睡眠习惯，给予心理疏导缓解其焦虑、抑郁情绪，必要时遵医嘱使用镇静催眠药物。

护理目标：1周内，患者入睡时间缩短至30分钟以内，每晚睡眠时间达到5-6小时；2周内，患者入睡时间控制在15分钟以内，每晚睡眠时间达到6-7小时，睡眠质量明显改善。

（三）针对焦虑的护理计划与目标

护理计划：与患者进行沟通交流，帮助其正确认识自己的病情和工作中的挫折，采用放松训练、音乐疗法等方式缓解焦虑情绪，必要时遵医嘱使用抗焦虑药物。

护理目标：1周内，患者的焦虑情绪有所缓解，HAMA得分降至20分以下；2周内，患者的焦虑情绪明显改善，HAMA得分降至15分以下，能够较为平静地面对工作和生活中的问题。

（四）针对抑郁的护理计划与目标

护理计划：给予患者心理支持和鼓励，帮助其改变负面的认知模式，引导其参与一些感兴趣的活动，必要时遵医嘱使用抗抑郁药物。

护理目标：2周内，患者的抑郁情绪有所缓解，HAMD得分降至25分以下；4周内，患者的抑郁情绪明显改善，HAMD得分降至18分以下，对生活和工作重新产生兴趣。

（五）针对社交功能障碍的护理计划与目标

护理计划：鼓励患者与家人、朋友进行沟通交流，组织患者参与集体活动，逐步提高其社交能力和兴趣。

护理目标：3周内，患者能够主动与家人、医护人员进行交流；4周内，患者能够参与一些小型的集体活动，社交功能得到一定程度的恢复。

四、护理过程与干预措施

（一）预防自杀自伤的干预措施

密切观察：安排专人24小时监护患者，每15-30分钟巡视一次，观察患者的情绪变化、言语和行为举止，重点关注患者是否有藏药、寻找危险物品等行为。

安全防护：清理患者病房内的危险物品，如刀、剪、绳子等，门窗安装防护设施，防止患者坠楼。

建立信任关系：护士主动与患者沟通交流，倾听其内心的痛苦和想法，给予理解和支持，让患者感受到被关心和尊重，逐渐建立起信任关系。

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