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医学中医护理护理内科护理病情观察特色案例课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为从事中医护理工作十余年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“西医看指标，中医看整体；病情观察不是记数字，是看‘人’的变化。”在内科护理中，尤其是面对慢性、复杂疾病时，中医“整体观念”与“辨证施护”的特色往往能为病情观察提供更细腻的视角。它不仅关注体温、血压、血氧这些客观数据，更注重患者的面色、舌苔、情志、饮食、二便等“生活化”的细节——这些细节常是疾病转归的早期信号。

去年冬天，我参与护理的一位慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者的案例，便深刻体现了中医护理在病情观察中的独特价值。从患者入院时的“喘不能卧”到出院时的“平步缓行”，每一步护理决策的调整，都离不开对中医四诊信息的动态捕捉。今天，我想以这个案例为切入点，和大家分享中医护理在内科病情观察中的实践与思考。

02病例介绍

病例介绍记得那天清晨接夜班，68岁的王大爷被家属扶着走进病房，喘息声隔着走廊都能听见。他弓着背，右手紧紧攥着床头柜，嘴唇发绀，额角渗着冷汗。家属急得直搓手：“大夫，他这两天咳得更厉害了，痰像胶水似的黏在喉咙里，夜里根本躺不下！”

王大爷有15年COPD病史，吸烟史30年（已戒5年），既往每年冬季因“急性加重”住院1-2次。本次因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴喘息3天”入院。西医诊断：COPD急性加重期（GOLD3级）、II型呼吸衰竭；中医四诊：咳嗽频作，咳声重浊，痰多色白黏腻，晨起及夜间平卧时加重，伴胸闷脘痞、纳差，舌淡胖、边有齿痕，苔白厚腻，脉滑。辨证属“喘证痰湿阻肺证”。

病例介绍入院时生命体征：T36.8℃，P112次/分，R28次/分（浅快），BP145/85mmHg，指脉氧88%（未吸氧）；血气分析：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg；血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞78%；胸部CT提示双肺透亮度增高，肺纹理紊乱，右下肺少许炎症。

03护理评估

护理评估面对王大爷的情况，我们采用“西医辨病+中医辨证”的双维度评估模式，重点从“生理-心理-社会”整体视角捕捉病情线索。

西医维度评估呼吸功能：呼吸频率增快（28次/分）、节律浅快，辅助呼吸肌参与（耸肩、锁骨上窝凹陷），氧合指数（PaO?/FiO?）290（未吸氧时），提示中度低氧血症；

感染指标：白细胞及中性粒细胞升高，结合CT提示肺部感染，需警惕感染进展；

循环功能：心率增快（112次/分）与缺氧及代偿性呼吸做功增加相关，血压偏高可能与应激状态有关；

营养状态：BMI20.1（偏瘦），家属诉近1周食欲差，每日进食量不足平时1/2，存在潜在营养不良风险。

中医维度评估STEP4STEP3STEP2STEP1主症特征：咳嗽重浊、痰多黏腻，符合“痰湿阻肺”中“痰浊壅肺，肺失宣降”的表现；伴随症状：胸闷脘痞（痰湿中阻，脾胃气滞）、纳差（脾失健运）、舌淡胖齿痕（脾虚湿盛）、苔白厚腻（痰湿内蕴）、脉滑（痰饮为患）；生活习惯：患者虽已戒烟，但长期吸烟损伤肺脾，且冬季喜食生冷（家属诉“他总喝凉白开，说热的没味道”），进一步加重痰湿生成；情志状态：患者因反复住院产生焦虑，自述“喘起来就怕一口气上不来”，夜间因咳嗽不敢入睡，形成“焦虑-失眠-喘息加重”的恶性循环。

04护理诊断

护理诊断A基于评估结果，我们结合NANDA护理诊断与中医护理诊断，梳理出以下核心问题：B气体交换受损（与气道阻塞、肺通气/血流比例失调有关）——中医关联：肺失宣降，浊气潴留；C清理呼吸道无效（与痰液黏稠、咳嗽无力有关）——中医关联：脾虚生痰，痰浊壅肺；D焦虑（与疾病反复、呼吸困难有关）——中医关联：“思伤脾”“恐伤肾”，情志失调加重气血逆乱；E营养失调：低于机体需要量（与食欲减退、呼吸做功增加有关）——中医关联：脾失健运，气血生化不足；F潜在并发症：呼吸衰竭加重、肺性脑病、电解质紊乱——中医关联：痰浊蒙蔽清窍（肺性脑病）、气阴耗伤（电解质紊乱）。

05护理目标与措施

护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“急则治其标（缓解喘息、排痰），缓则固其本（健脾化痰、调畅情志）”的中西医结合护理方案，目标是：1周内患者喘息明显缓解（静息状态下呼吸频率≤24次/分，指脉氧≥92%），痰液变稀易咳出；2周内食欲恢复（每日进食量达平时80%），焦虑评分（GAD-7）≤7分；出院前掌握呼吸功能锻炼及中医调护方法。

气体交换受损——通调肺络，改善氧合氧疗护理：遵医嘱给予持续低流量吸氧（1-2L/min），观察吸氧后30分钟指脉氧变化（目标≥92%）。中医视角下，低流量吸氧符合“补而不燥”原则，避免高