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医学临床医学外科学腹主动脉瘤开放手术案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言站在病房走廊的窗前，看着张叔术后第三天在护士的搀扶下慢慢挪步，我想起三天前他被推进手术室时那苍白的脸——当时他捂着肚子说“像有个锤子在里面敲”，CT室的同事在电话里急吼吼地说：“腹主动脉瘤，直径6.2cm，后壁有钙化斑块，随时可能破！”腹主动脉瘤（AAA）被称为“体内不定时炸弹”，在65岁以上人群中发病率约4%-8%，瘤体直径＞5cm时年破裂风险达20%-40%，而破裂后死亡率高达80%。尽管腔内修复术（EVAR）近年发展迅速，但对于复杂瘤体（如累及肾动脉、髂动脉扭曲）、合并严重入路血管病变或经济条件有限的患者，开放手术仍是“压舱石”。作为外科病房工作12年的责任护士，我深知开放手术虽能“釜底抽薪”，但创伤大、风险高——术中需阻断腹主动脉，术后易出现下肢缺血、肾功能损伤、吻合口出血等并发症。护理团队的每一步评估、每一次观察，都是患者从“生死线”到“康复线”的关键支撑。今天，我想以张叔的案例为线索，和大家复盘这台手术前后的护理全程。

02病例介绍

病例介绍张叔，68岁，退休工人，主因“间断性腰背部胀痛1月，加重3天”入院。他捂着左侧腰背部告诉我：“刚开始是隐隐作痛，像有人拿拳头抵着，最近三天疼得睡不着，夜里翻个身都抽着疼。”

追问病史：有30年吸烟史（日均20支），高血压10年（最高160/100mmHg，未规律服药），否认糖尿病。入院查体：血压155/95mmHg，心率88次/分，腹平软，脐周可触及搏动性包块（约6cm×5cm），无明显压痛，双下肢皮温正常，足背动脉搏动对称。

辅助检查是“定海神针”：腹部增强CT（CTA）提示腹主动脉瘤（肾下腹主动脉，瘤体最大直径6.2cm，瘤颈成角＜60，双侧髂总动脉未受累）；血常规、肝肾功能无异常；心电图示窦性心律，左室高电压（符合长期高血压改变）。

病例介绍术前讨论定调：患者瘤体＞5cm（指南推荐手术阈值），且疼痛加剧提示瘤壁应力增加，有破裂风险，拟行“腹主动脉瘤切除+人工血管置换术”。01手术当天，我在手术室门口目送他被推进去。主刀王主任出来时已过了6小时，他摘口罩的手还沾着血：“瘤后壁和左肾静脉粘连严重，阻断腹主动脉45分钟，人工血管吻合顺利，输了800ml红细胞。”02术后张叔被转入ICU，带着气管插管、腹腔引流管（引出淡红色液体约150ml）、尿管（尿量每小时60ml），双下肢皮肤稍苍白，足背动脉可触及但较术前弱。03

03护理评估

护理评估护理评估是“排雷”的第一步，需要像剥洋葱一样层层深入。

术前评估（以张叔为例）：

生理状态：血压波动（140-160/90-100mmHg）提示血管弹性差；吸烟史增加血管脆性；疼痛评分（数字评分法VAS）6分（静息痛），夜间加重，影响睡眠。

心理状态：张叔拉着我的手说：“闺女，这手术风险大不大？我老伴身体不好，我要是躺下了，她咋办？”焦虑自评量表（SAS）得分58分（轻度焦虑），家属同样紧张（儿子反复问“会不会下不了手术台”）。

并发症预警：CTA显示瘤体后壁钙化斑块，提示瘤壁薄弱；高血压未规律控制，可能增加术中出血风险。

术后评估（重点在循环、器官灌注、并发症）：

护理评估术后6小时转回普通病房时，张叔已拔管，能简单对答。我立刻开始系统评估：

生命体征：血压135/85mmHg（较术前下降，与术中失血及血管再通后外周阻力降低有关），心率92次/分（代偿性增快），血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口与引流：腹部正中切口敷料干燥，腹腔引流管引出淡血性液体，术后24小时总量280ml（＜500ml为正常范围），无血凝块。

下肢循环：双下肢皮温较术前低1℃（右34℃，左33.5℃），足背动脉搏动（右++，左+，术前均+++），毛细血管再充盈时间3秒（正常≤2秒）。

肾功能：术后4小时尿量240ml（60ml/h），血肌酐105μmol/L（术前89μmol/L，轻度升高，与腹主动脉阻断致肾灌注不足有关）。

疼痛：VAS评分4分（咳嗽时加重），患者皱眉但未呻吟，能配合翻身。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断（按优先级排序）：

急性疼痛：与手术创伤、瘤体压迫周围组织有关（依据：VAS评分4分，主诉“咳嗽时伤口扯着疼”）。

潜在并发症：出血：与手术吻合口渗血、高血压未控制有关（依据：术后24小时引流液280ml，血压波动在130-145/80-90mmHg）。

潜在并发症：下肢缺血：与术中血管阻断、人工血管血栓形成有关（依据：双下肢皮温降低，足背动脉搏动减弱）。

潜在并发症：急性肾损伤：与腹主动脉阻断致肾血流减少有关