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医学临床医学外科学胆管结石案例分析教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在外科病房工作了12年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“胆道系统的疾病，疼起来能要人命，但护理细致了，也能救回半条命。”胆管结石便是其中典型——它发病率高，我国成年人发病率约7%-10%，且随年龄增长而升高；它病情复杂，结石可阻塞胆管引发感染、黄疸，甚至肝功能损伤；它治疗周期长，从急诊解痉到手术取石，再到术后康复，每一步都需要医护团队紧密协作。

这些年，我见过太多患者捂着右上腹蜷缩在病床上呻吟，见过家属攥着检查单红着眼问“会不会癌变”，也见过术后带着T管的患者因为引流袋渗漏而焦虑得整夜睡不着。这些真实的场景让我深刻意识到：胆管结石的护理绝不是简单的“执行医嘱”，而是从疼痛管理到心理支持，从并发症预防到健康指导的全程、全人照护。今天，我想通过一个真实的病例，和大家分享胆管结石患者的护理实践与思考。

02病例介绍

病例介绍2023年5月，我们科室收治了一位56岁的女性患者王女士。她捂着右上腹走进病房时，眉头紧蹙，额角还挂着汗珠，第一句话就是：“护士，我这肚子又胀又疼，比上个月发作时还厉害，吃了消炎利胆片也不管用……”

主诉与现病史王女士主诉“反复右上腹疼痛1年，加重伴皮肤黄染3天”。追问病史得知，她1年前无诱因出现右上腹隐痛，进食油腻（如红烧肉、油炸食品）后加重，偶伴恶心，曾在社区医院诊断为“慢性胆囊炎”，口服药物后症状缓解。3天前因家庭聚餐进食炸鸡后，疼痛突然加剧，呈持续性绞痛，向右肩背部放射，伴发热（体温38.9℃）、皮肤及巩膜黄染，小便色如浓茶，遂急诊入院。

既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病史；否认手术史；平素饮食偏油腻，不爱吃早餐（“早上赶时间，经常随便喝点粥”）；无烟酒嗜好；家族中母亲有胆囊结石病史。

辅助检查

主诉与现病史实验室检查：血常规示白细胞15.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞89%；肝功能示总胆红素235μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接胆红素180μmol/L（正常0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶120U/L（正常0-40U/L）；血淀粉酶180U/L（正常30-110U/L）。

影像学检查：腹部超声提示“胆囊增大（8.5cm×4.2cm），壁增厚（0.5cm），胆总管扩张（直径1.2cm），内见强回声光团（大小约1.0cm×0.8cm）”；MRCP（磁共振胰胆管成像）确诊“胆总管结石伴胆管炎”。

治疗经过

主诉与现病史入院后完善术前准备，于5月10日在全麻下行“腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术”，术中取出1枚棕褐色结石（1.2cm×0.9cm），胆道镜确认无残留结石，放置T管（型号16F）。术后返回病房，生命体征平稳，T管引流出深黄色胆汁约80ml/日，腹腔引流管引出血性液体约50ml（术后24小时后拔除）。

03护理评估

护理评估面对王女士这样的患者，护理评估必须“细到每一个细节”——因为胆管结石的病情变化可能在几小时内急转直下。我们从以下维度展开评估：

健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键信息：①疼痛诱因明确（油腻饮食）；②既往有类似发作史但未系统治疗；③饮食不规律（长期不吃早餐）；④家族胆道疾病史（母亲胆囊结石）。这些信息提示：王女士的结石形成与胆汁淤积（不吃早餐导致胆囊排空减少）、胆汁成分异常（高脂饮食影响胆固醇代谢）密切相关。

身体状况评估生命体征：入院时T38.9℃，P102次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（术后次日T37.2℃，P88次/分）。

腹部体征：右上腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），Murphy征（+）（深压胆囊区，患者因疼痛突然屏气）；术后触诊腹部软，无明显压痛。

黄疸与皮肤：全身皮肤、巩膜重度黄染，皮肤可见抓痕（患者主诉“痒得睡不着，越抓越痒”）；术后第3天黄疸稍减退（总胆红素降至180μmol/L）。

引流观察：T管固定在位，标识清晰，引流通畅，胆汁色深黄、无浑浊，术后第1日引流量约300ml，第3日约250ml（正常成人每日胆汁分泌量800-1200ml，术后早期因麻醉、手术刺激分泌减少）；腹腔引流管于术后24小时拔除，无异常渗出。

心理社会评估王女士是家庭主妇，平时负责全家饮食，此次住院后反复说“家里没人做饭，老头子和儿子要吃外卖了”“手术花了不少钱，会不会留后遗症”。交谈中她频繁搓手、眼神游离，SAS（焦虑自评量表）评分52分（轻度焦虑）。其丈夫陪同入院，但对疾病知识了解有限，曾问：“T管要带多久？能不能提前拔？”

04护理诊断

护理诊断1基于评估结果，我们提炼出5个核