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医学冷链环境管理案例教学课件演讲人

01前言02病例介绍（注：此处“病例”特指冷链管理异常事件）03护理评估（注：此处“护理”指对冷链系统的全流程管理）04护理诊断（注：基于评估结果的问题定位）05护理目标与措施06健康教育（注：面向不同群体的冷链知识普及）07总结目录

01前言

前言作为一名在医院药学部工作了15年的冷链管理员，我常说：“冷链是药品的‘生命线’，尤其对疫苗、生物制剂这类‘娇贵’的药品而言，温度波动可能直接关乎患者健康甚至生命安全。”这些年，我参与过新冠疫苗的全程冷链管理，也处理过因冷链异常导致的疫苗失效事件。记得有位老专家曾语重心长地告诉我：“冷链管理不是简单的‘看温度’，它是环环相扣的系统工程——从生产到运输，从入库到接种，每一个环节的疏忽都可能让前期的科研成果和医护人员的努力付之东流。”

今天要分享的，是2023年我们医院真实发生的一起冷链异常事件。通过这个案例，我希望和各位同行一起复盘问题、总结经验，更深刻地理解“医学冷链环境管理”的核心——它不仅是设备的维护、数据的记录，更是对生命的敬畏与责任的传递。

02病例介绍（注：此处“病例”特指冷链管理异常事件）

病例介绍（注：此处“病例”特指冷链管理异常事件）2023年7月15日上午9:30，我院预防接种门诊的冷链监控系统突然发出警报：2号疫苗专用冰箱（存放当日待接种的新冠mRNA疫苗）的实时温度显示为8.2℃，超过了2-8℃的规定范围。

我接到通知后立即赶到现场。经核查，该冰箱为双门立式医用冷藏箱，前日22:00最后一次温度记录为5.1℃，符合要求；当日8:00早班护士接班时，温度显示6.3℃，未触发警报（系统设定阈值为±2℃偏差即报警，正常范围2-8℃，因此8℃为上限，超过8℃才报警）。9:00护士取疫苗时，发现冰箱门未完全闭合（门缝约2cm），但未立即检查温度；9:30系统因温度持续上升至8.2℃触发警报。

病例介绍（注：此处“病例”特指冷链管理异常事件）进一步追踪发现：当日凌晨3:00，值班保安在巡查时曾推开疫苗存放室门通风（该室无窗户，日常靠空调维持室温），导致室内温度从24℃升至28℃；而冰箱门未闭合的原因，是前一日晚班护士接种结束后，因着急下班，仅将疫苗托盘放入冰箱，未确认门体是否关严。

此次事件涉及的新冠mRNA疫苗共56支（规格0.5ml/支），均为当日计划接种的第一剂次。经检测，其中12支因持续暴露于8℃以上环境超过2小时（从9:00发现门未关到9:30报警，实际温度从6.3℃升至8.2℃的过程约持续1.5小时，后续因关闭冰箱门并降低室温，温度于10:00回落至5℃），效价可能降低；其余44支因温度超标时间较短（不足1小时），经厂家技术评估后判定可继续使用。最终，12支疫苗按医疗废物处理，涉及的12名接种者需重新预约补种。

03护理评估（注：此处“护理”指对冷链系统的全流程管理）

护理评估（注：此处“护理”指对冷链系统的全流程管理）接到警报后，我们立即启动“冷链异常应急评估流程”，从“人-机-环-管”四个维度展开全面排查：

人员操作评估晚班护士A（工作3年，经验较浅）：接种结束后未按SOP（标准操作流程）执行“三查三对”——未检查冰箱门闭合状态、未确认温度记录、未与早班护士口头交接异常情况。01早班护士B（工作10年，经验丰富）：接班时虽查看了温度显示（6.3℃），但未结合室内环境温度（当时因保安通风已升至28℃）综合判断风险，未意识到“冰箱门未关+室温升高”可能导致温度持续上升。02保安C（临时工，未接受过医疗环境培训）：擅自开启疫苗存放室门通风，违反《疫苗储存运输管理规范》中“疫苗存放环境需密闭、温湿度可控”的规定。03

设备状态评估2号冰箱为某品牌医用冷藏箱（型号XX-200L），已使用5年，经检测制冷系统正常，门封条无老化（闭合后负压测试合格），但温度传感器校准时间为2023年1月（有效期1年），当前处于校准有效期内，数据采集准确。

环境因素评估疫苗存放室面积8㎡，无窗户，原设计靠空调（设定22℃）维持室温。当日因保安开门通风，室温升至28℃，导致冰箱需额外做功维持低温，增加了温度波动风险。

管理体系评估医院虽制定了《疫苗冷链管理制度》，但存在以下漏洞：未将“存放室环境温度”纳入实时监控（仅监控冰箱内温度）；保安、护工等非直接操作人员缺乏冷链相关培训；交接班记录仅要求填写“温度正常”，未细化到“门体状态、环境温度”等关键信息。

04护理诊断（注：基于评估结果的问题定位）

护理诊断（注：基于评估结果的问题定位）通过评估，我们明确了此次冷链异常的核心问题，可归纳为以下3项护理诊断：

1.冷链设备运行稳定性风险：与冰箱门未闭合、环境温度异常升高有关

冰箱门未完全闭合导致冷量流失，叠加存放室室温升高，双重因素打破了冷链系统的热平衡，最终