饲鸽者肺的护理个案.docxVIP

饲鸽者肺的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，62岁，退休教师，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促3个月，加重1周”于2025年8月15日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，否认吸烟史及粉尘接触史。患者自2018年起在家中饲养信鸽，数量约20只，每日负责喂食、清理鸽笼及鸽粪，未采取有效的防护措施（如佩戴口罩、手套）。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有白色泡沫样痰，量约5-10ml/日，伴活动后气促，平地行走200米或上2层楼梯后即感胸闷、气促，休息后可缓解。当时未予重视，自行服用“止咳糖浆”（具体不详）后症状无明显改善。1周前患者上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为淡黄色黏痰，量增至15-20ml/日，活动后气促明显加剧，平地行走50米即需停下休息，夜间可平卧，但偶有憋醒现象。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“间质性肺病？”收入呼吸内科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度减弱，以双下肺明显。双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及散在的细湿啰音，以双下肺为主，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比72.5%，淋巴细胞百分比20.3%，嗜酸性粒细胞百分比3.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

2.血气分析（未吸氧）：pH7.43，动脉血氧分压（PaO?）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）38mmHg，碳酸氢根（HCO??）24.5mmol/L，剩余碱（BE）-0.5mmol/L。

3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值68%；第一秒用力呼气量（FEV?）1.8L，占预计值72%；FEV?/FVC85.7%；肺总量（TLC）5.2L，占预计值65%；一氧化碳弥散量（DLco）58%预计值。提示限制性通气功能障碍伴弥散功能降低。

4.胸部高分辨率CT（HRCT）：双肺弥漫性分布的磨玻璃影、小结节影，以双肺下叶及外周带为著，伴轻度的肺间质纤维化改变，未见胸腔积液及纵隔淋巴结肿大。

5.血清特异性抗体检测：鸽血清沉淀素试验阳性（滴度1:64）。

6.痰培养+药敏：未培养出致病菌。

7.肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均在正常范围内。

8.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）诊断与病情评估

根据患者长期接触鸽子的病史，结合临床症状（咳嗽、咳痰、活动后气促）、体格检查（双肺细湿啰音）、辅助检查（限制性通气功能障碍、HRCT示双肺弥漫性磨玻璃影及小结节影、鸽血清沉淀素试验阳性），最终诊断为“饲鸽者肺（过敏性肺炎急性发作期）”。病情评估：患者目前存在轻度低氧血症，肺功能中度受损，日常生活能力轻度受限（Barthelx评分75分），无严重并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.气体交换受损：与肺间质炎症、弥散功能降低有关。

2.清理呼吸道无效：与气道分泌物增多、痰液黏稠有关。

3.知识缺乏：与对饲鸽者肺的病因、治疗及预防知识不了解有关。

4.焦虑：与疾病导致的身体不适、担心预后有关。

5.营养失调：有低于机体需要量的风险，与食欲下降、能量消耗增加有关。

（二）护理目标

1.患者气体交换功能改善，SpO?维持在95%以上，PaO?恢复至正常范围，活动后气促症状缓解。

2.患者呼吸道通畅，能有效咳出痰液，咳嗽、咳痰症状减轻。

3.患者及家属能掌握饲鸽者肺的病因、治疗方法、自我护理及预防措施。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者营养状况维持良好，体重无明显下降，血清白蛋白等营养指标在正常范围内。

（三）护理措施计划

针对上述护理问题，制定以下护理措施计划：

1.气体交换受损的护理：给予氧疗，监测血氧饱和度及血气分析；指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或端坐位；合理安排休息与活动，避免劳累；遵医嘱使用糖皮质激素等药物，观察药物疗效及不良反应。

2.清理呼吸道无效的护理：指导患者有效