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双足部分创伤性切断的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，45岁，已婚，农民，因“双足被重物砸伤致部分组织离断3小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。否认吸烟、饮酒史，家族中无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在工地作业时，不慎被掉落的钢筋混凝土块（约50kg）砸中双足，当即出现双足疼痛剧烈、出血不止，双足前半部分（左足第1-3趾、右足第2-4趾）组织离断，仅少许皮肤及软组织相连。受伤后患者意识清楚，由工友紧急拨打120送入我院急诊。急诊行血常规检查示：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白130g/L，血小板250×10?/L；凝血功能检查：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.8g/L；血糖5.6mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。急诊予双足伤口加压包扎止血、建立静脉通路补液（0.9%氯化钠注射液500ml快速静滴）、肌注破伤风抗毒素1500U等处理后，以“双足部分创伤性切断”收住骨科病房。

（三）体格检查

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。患者神志清楚，精神紧张，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：双足敷料加压包扎，可见渗血，打开敷料后见左足第1-3趾自近节趾骨中段离断，创面不规则，骨质外露，污染较重，可见泥沙及异物；右足第2-4趾自近节趾骨远端离断，创面出血较多，趾骨断端锐利，周围软组织挫伤明显。双足远端感觉减退，足背动脉搏动减弱（左足搏动强度2级，右足1级），双足末梢血运尚可，皮温较健侧稍低，毛细血管充盈时间约2秒。双踝关节活动受限，其余肢体未见明显异常。

（四）辅助检查

1.影像学检查：双足X线片（2025年5月10日急诊）示：左足第1-3趾近节趾骨中段骨质连续性中断，断端移位明显，可见碎骨片；右足第2-4趾近节趾骨远端骨质连续性中断，断端锐利，周围软组织肿胀影。双足踝关节未见明显骨折及脱位征象。

2.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白125g/L，血小板245×10?/L；C反应蛋白15mg/L；血沉25mm/h；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.4mmol/L，血钠136mmol/L，血氯100mmol/L；血糖5.8mmol/L。

3.心电图检查：窦性心律，心率90次/分，大致正常心电图。

（五）病情评估与诊断

根据患者外伤史、临床表现及辅助检查结果，目前诊断为：1.双足部分创伤性切断（左足第1-3趾、右足第2-4趾）；2.双足软组织挫伤伴污染；3.创伤性休克前期（患者血压尚稳定，但心率偏快，存在失血情况）。病情评估：患者目前生命体征相对稳定，但双足创面污染重、出血风险高，易发生感染、休克、创面愈合不良等并发症；同时患者因突然受伤及肢体残缺，心理压力较大，存在焦虑、恐惧等情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与双足创伤、组织离断及手术创伤有关。

2.有感染的危险：与创面污染严重、骨质外露、机体抵抗力下降有关。

3.体液不足的危险：与创面出血、手术失血有关。

4.焦虑/恐惧：与意外受伤、担心手术效果及预后有关。

5.躯体活动障碍：与双足创伤、手术固定及疼痛有关。

6.知识缺乏：与对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关。

7.潜在并发症：休克、创面愈合不良、肢体感觉运动功能障碍、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在≤3分。

2.患者创面无感染征象，体温正常，血常规、C反应蛋白等炎症指标恢复正常。

3.患者体液平衡维持稳定，生命体征平稳，血红蛋白水平维持在正常范围。

4.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者在