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水泥尘肺的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，56岁，已婚，初中文化程度，职业为建筑水泥搬运工，从事该工作22年。患者于2025年3月10日因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴胸闷、气促1个月”入院。患者自述长期在无有效防护措施的环境下工作，日常搬运水泥时粉尘浓度较高，工作期间未规律佩戴防尘口罩。入院时神志清楚，精神状态欠佳，体型消瘦，体重52kg，身高170-，体重x（BMI）17.9kg/m2，属于轻度营养不良。

（二）主诉与现病史

患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约5-10ml/日，晨起时较明显，无咯血、胸痛等不适，未引起重视，未进行系统治疗。近5年来症状逐渐加重，咳嗽频率增加，痰液量增至15-20ml/日，偶有黄色黏痰，活动后出现轻微胸闷、气促，休息后可缓解。1个月前患者因受凉后咳嗽、咳痰症状进一步加重，痰液转为黄色脓性，量约30ml/日，伴明显胸闷、气促，平地行走50米即需停下休息，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒现象。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“水泥尘肺？肺部感染”收入呼吸内科。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

个人史：吸烟史30年，平均20支/日，未戒烟；饮酒史25年，平均每日饮白酒约100ml，入院前已戒酒1周。无粉尘以外的其他职业暴露史，无家族遗传病史。

（四）身体评估

体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。发育正常，营养差，神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓呈桶状胸，前后径增宽，肋间隙增宽。双侧呼吸动度减弱，对称。触觉语颤减弱，双侧对称。叩诊呈过清音，肺下界下移，肝浊音界上移。听诊双肺呼吸音减弱，可闻及广泛的干啰音及散在湿啰音，以双肺下叶明显。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.0-，未触及震颤。心界向左扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

2.血气分析（未吸氧）：pH7.35，动脉血氧分压（PaO?）55mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）50mmHg，碳酸氢根（HCO??）25mmol/L，剩余碱（BE）-1mmol/L。

3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值65%；第一秒用力呼气容积（FEV?）1.2L，占预计值50%；FEV?/FVC57%；肺总量（TLC）8.5L，占预计值120%；残气量（RV）5.2L，占预计值180%；一氧化碳弥散量（DLco）占预计值45%。提示重度阻塞性通气功能障碍伴轻度限制性通气功能障碍，弥散功能显著降低。

4.胸部CT：双肺野可见弥漫性分布的小结节影，直径约2-5mm，以双肺中下叶及肺外周带为主，部分结节融合成小斑片状影；双肺间质纹理增粗、紊乱，伴网格状改变；双肺透亮度增高，肺组织过度充气，胸廓前后径增宽，膈肌低平；心影略增大，纵隔内未见明显肿大淋巴结。符合水泥尘肺（Ⅲ期）改变伴双肺慢性炎症。

5.痰培养+药敏：肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。

6.肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检查均未见明显异常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者存在明显的呼吸功能障碍，表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气促，血氧饱和度偏低，肺功能提示重度阻塞性通气功能障碍伴弥散功能显著降低。同时存在轻度营养不良，BMI17.9kg/m2，可能影响机体免疫力及呼吸肌功能。

2.心理状态评估：患者因长期患病，症状逐渐加重，活动耐力下降，日常生活受到明显影响，出现焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后及家庭经济负担。入院时焦虑自评x（SAS）评分65分，抑郁自评x（SDS）评分62分，均提示中度焦虑、抑郁。

3.社会支持评估：患者家庭经济条件一般，妻子为家庭主妇，子女均已成年并独立生活，能给予一定的情感支持，但经济支持有限。患者对水泥尘肺的疾