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双叶胎盘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，孕38+2周，G1P0，因“停经38+2周，阴道流液2小时”于2025年5月10日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月1日，预产期2025年5月8日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，胎动规律。孕20周大排畸B超提示“胎盘形态异常，考虑双叶胎盘可能，两胎盘叶间可见胎膜分隔，脐带附着于两叶之间胎膜处”，当时告知患者及家属双叶胎盘可能存在的风险，如产后出血、胎盘残留等，患者及家属表示知情并签署知情同意书。孕期无妊娠期高血压、糖尿病等并发症，血常规、凝血功能等实验室检查均正常。

（二）入院时病情评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，身高165-，体重72kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

2.产科情况：宫高32-，腹围98-，胎位LOA，胎心142次/分，规律。阴道检查：宫颈管已消，宫口未开，先露S-1，阴道内可见少量清亮羊水流出，pH试纸测试呈碱性，确诊为胎膜早破。

3.辅助检查：入院后急查血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L；胎心监护NST反应型；B超检查提示：宫内单活胎，LOA位，双顶径9.2-，gu骨长7.0-，羊水最大深度4.5-，羊水x12-，胎盘位于子宫前壁及侧壁，呈双叶状，两叶大小分别约10-×8-×3-、9-×7-×2.5-，脐带附着于两叶之间的胎膜上，脐动脉S/D比值2.0。

4.心理社会评估：患者为初产妇，对双叶胎盘了解较少，担心分娩过程中及产后出现并发症，如大出血、胎盘残留等，表现出焦虑情绪。家属对患者情况较为关心，但同样存在担忧，希望得到详细的病情解释和专业的护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有产后出血的风险：与双叶胎盘可能导致胎盘剥离不全、子宫收缩乏力有关。

2.有感染的风险：与胎膜早破、产程中多次阴道检查有关。

3.焦虑：与担心分娩及产后并发症有关。

4.知识缺乏：与对双叶胎盘的相关知识及产后护理知识不了解有关。

5.有胎儿宫内窘迫的风险：与胎膜早破、脐带异常附着可能影响胎儿血供有关。

（二）护理目标

1.患者产后24小时出血量控制在500ml以内，无产后出血发生。

2.患者住院期间体温正常，血常规等感染指标正常，无感染征象。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

4.患者及家属掌握双叶胎盘的相关知识及产后护理要点。

5.胎儿在宫内情况良好，无胎儿宫内窘迫发生，顺利娩出后Apgar评分≥8分。

（三）护理措施计划

1.产后出血预防及护理：密切监测宫缩情况，产后及时使用宫缩剂；密切观察阴道出血量、颜色、性质，准确测量出血量；监测生命体征变化，尤其是血压和脉搏；准备好抢救物品，如止血药物、输血用品等。

2.感染预防及护理：保持外阴清洁，每日用碘伏消毒外阴2次；严格执行无菌操作，减少阴道检查次数；监测体温变化，每日测量4次体温；遵医嘱使用抗生素预防感染。

3.心理护理：与患者及家属进行充分沟通，耐心解释双叶胎盘的相关知识、分娩过程及可能的风险和应对措施；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰；介绍成功案例，增强患者信心。

4.健康教育：向患者及家属讲解双叶胎盘的形成原因、可能的并发症及预防措施；指导患者产后注意休息、饮食营养、个人卫生等；告知患者产后复查的时间和重要性。

5.胎儿监测及护理：密切监测胎心变化，每1-2小时听胎心1次，必要时行胎心监护；观察羊水性状、量，及时发现羊水污染情况；做好新生儿抢救准备工作。

三、护理过程与干预措施

（一）产前护理干预

患者入院后，立即安置于单人产房，卧床休息，抬高臀部，减少羊水流出。给予持续胎心监护，监测胎心变化，每小时记录1次胎心监护结果。遵医嘱给予抗生素预防感染，静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日1次。密切观察体温变化，每4小时测量1次体温，入院当天体温均在36.5-36.8℃之间。

向患者及家属详细讲解双叶胎盘的相关知识，包括双叶胎盘是由于早期胎盘绒毛膜板发育异常，导致胎盘分为两叶，两叶之间以胎膜相连，脐带多附着于两叶之间的胎膜上，可能增加产后出血、胎盘残留的风险。同时告知患者目前胎儿情况良好，胎膜早破后医生会根据情况决定分娩方式和时机，让患者及家属了解整个诊