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双小腿创伤性切断的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，初中文化，建筑工人。于2025年8月15日14时30分因“双小腿被重型塔吊钢缆绞伤致完全离断2小时”急诊入院。患者入院时意识清楚，表情痛苦，烦躁不安，由120急救车送入，途中已行双下肢止血带止血、静脉补液500ml生理盐水。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在建筑工地作业时，违规操作塔吊，不慎被转动的钢缆绞住双小腿，当即出现双小腿自膝关节下方约10-处完全离断，伤口处鲜血喷射状涌出，伴剧烈疼痛，无法站立。现场工友立即拨打120，同时用布条结扎双大腿根部止血，等待救援期间患者出现头晕、出冷汗、口渴等症状。急救车到达后，给予伤口敷料加压包扎、双下肢止血带持续止血（左大腿距腹gu沟10-处，右大腿距腹gu沟12-处），建立静脉通路输注生理盐水500ml，监测生命体征：BP85/50mmHg，HR125次/分，R24次/分，SpO?92%（未吸氧状态），随即送往我院急诊。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；饮酒15年，每日饮白酒约2两，偶尔饮用。已婚，育有1子1女，均健康，家庭关系和睦。父母健在，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

全身检查：T36.2℃，P128次/分，R26次/分，BP78/45mmHg，SpO?90%（鼻导管吸氧3L/min）。身高175-，体重70kg。意识清楚，急性病容，面色苍白，四肢湿冷，甲床发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。

专科检查：双大腿根部可见止血带结扎痕，左大腿下段距膝关节5-处以下缺如，右大腿下段距膝关节7-处以下缺如。创面不规则，肌肉、肌腱、神经、血管断端外露，污染严重，可见泥沙、金属碎屑等异物，创面活动性出血明显，敷料渗透鲜血。双侧膝关节活动尚可，未触及骨擦感。双足缺如，残端皮温冰凉，感觉消失，末梢血运差。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N82.3%，Hb75g/L，Hct22.5%，PLT156×10?/L。血生化：GLU8.9mmol/L，K?3.2mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L，BUN8.5mmol/L，Cr110μmol/L，AST45U/L，ALT38U/L。凝血功能：PT13.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.0g/L。动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.30，PaO?75mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L。

影像学检查：双下肢X线片示：双侧胫骨、腓骨于膝关节下方约10-（左侧）、7-（右侧）处完全性骨折，骨折端粉碎，可见金属异物影，双侧膝关节结构未见明显异常。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

（六）护理评估

生理功能评估：患者目前处于失血性休克代偿期，表现为血压下降、心率增快、面色苍白、四肢湿冷；双小腿完全离断，创面污染严重，活动性出血，疼痛剧烈（NRS疼痛评分9分）；存在低钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒；营养状况较差，Hb75g/L提示中度贫血。

心理社会评估：患者因突发严重创伤导致双小腿离断，担心预后及家庭负担，出现明显焦虑、恐惧情绪，烦躁不安，对治疗和护理配合度欠佳。家属得知病情后情绪激动，焦虑不安，迫切希望得到有效治疗，但对疾病相关知识了解甚少。患者家庭经济条件一般，主要经济来源为患者务工收入，此次创伤可能导致家庭经济压力增大。

自理能力评估：患者双小腿离断，完全丧失下肢活动能力，日常生活活动能力（ADL）评分0分，需完全依赖他人护理。

二、护理计划与目标

（一）急性期护理计划（入院后24小时内）

护理诊断1：体液不足与双小腿创伤性离断致大量失血有关。

护理目标：24小时内患者休克得到纠正，生命体征平稳，BP维持在90/60mmHg以上，HR80-100次/分，尿量≥30ml/h。

护理措施：①