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双胎死产的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，孕2产0，末次月经2024年1月15日，预产期2024年10月22日，因“停经32+4周，自觉胎动消失2天”于2024年9月10日09:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。孕早期定期产检，孕12周超声提示为双绒毛膜双羊膜囊双胎，胎儿大小与孕周相符。孕20周大排畸检查未见明显结构异常，孕28周超声提示双胎生长发育正常，羊水x分别为12-、10-，胎盘功能分级Ⅰ级。

（二）入院时病情评估

1.主诉：停经32+4周，自觉胎动消失2天，偶有下腹部隐痛，无阴道流血流液。

2.体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg。身高162-，体重72kg，体重x27.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，自动体位。心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，宫高38-，腹围102-，宫缩不规律，强度弱，间隔10-15分钟，持续10-20秒。未触及明显胎动，胎心音未闻及。阴道检查：宫颈管未消，宫口未开，先露高浮，胎膜未破。

3.辅助检查：

（1）急诊超声（2024年9月10日）：子宫内探及两个胎儿回声，胎儿A双顶径8.2-，头围29.5-，腹围27.0-，gu骨长5.8-，羊水最大深度2.0-，羊水x3.5-；胎儿B双顶径8.0-，头围29.0-，腹围26.5-，gu骨长5.6-，羊水最大深度1.8-，羊水x3.0-。双胎儿均未见胎心搏动及胎动，胎儿A脐带绕颈1周，胎儿B脐带未见明显异常。胎盘位于前壁及后壁，厚度分别为3.5-、3.2-，胎盘功能分级Ⅱ级，胎盘实质内可见散在钙化灶。

（2）血常规（2024年9月10日）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白112g/L，血小板计数220×10?/L。

（3）凝血功能检查（2024年9月10日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L，凝血酶时间16.8秒。

（4）肝肾功能检查（2024年9月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L。

（5）胎心监护（2024年9月10日）：持续监测30分钟，未记录到胎心搏动及胎动。

（三）医疗诊断

1.孕2产0孕32+4周双胎妊娠（双绒毛膜双羊膜囊）

2.双胎死产

3.羊水过少（双胎）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.悲伤：与双胎胎儿死亡有关。

2.有感染的风险：与死胎滞留宫腔时间过长、分娩过程中生殖道黏膜损伤有关。

3.有产后出血的风险：与子宫收缩乏力、胎盘残留、凝血功能异常有关。

4.知识缺乏：与对双胎死产的原因、处理过程及产后护理知识不了解有关。

5.焦虑：与担心自身健康及未来妊娠情况有关。

（二）护理目标

1.患者悲伤情绪得到缓解，能够表达内心感受，积极配合治疗护理。

2.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规及C反应蛋白等感染指标在正常范围内。

3.患者产后出血量控制在500ml以内，子宫收缩良好，无产后出血并发症。

4.患者及家属能够了解双胎死产的相关知识、处理过程及产后护理要点，掌握自我护理方法。

5.患者焦虑情绪得到减轻，能够以平和的心态面对疾病，对未来妊娠有合理的预期。

（三）护理计划制定原则

以患者为中心，围绕生理、心理、社会支持等方面制定全面的护理计划。密切观察病情变化，预防并发症的发生；加强心理护理，提供情感支持；做好健康教育，提高患者及家属的自我护理能力；协调多学科团队，为患者提供优质的医疗护理服务。

三、护理过程与干预措施

（一）生理护理

1.产程观察与护理

患者入院后，立即安置于单人病房，保持环境安静、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压每2小时1次，并记录。密切观察宫缩情况，使用胎儿电子监护仪监测宫缩频率、强度及持续时间，每小时记录1次。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，维持有效循环血量。

因患者双胎死产，且羊水过少，医生决定行引产术。于入院当日14:00遵医嘱给予米索前列醇25μg阴道后穹窿放置，观察宫缩、阴道流血流液及生命体征变化。放置后1小时患者出现规律宫缩，间隔5-6分钟，持续30-40秒，强度中等。密切观察宫颈管消退及宫口扩张情况，每2小时行阴道检查1次。18:00宫颈管消70%，宫口开2-，先露-2；22:00宫颈管全消，宫口开5-，先露-1，给予人工破膜，见羊水Ⅲ度污染，量约5ml