双突颌畸形的护理个案.docxVIP

双突颌畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，17岁，因“自觉面部前突影响外观，咬合时上下牙列关系不佳5年余”于2025年3月10日入院。患者系青少年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。

（二）主诉与现病史

主诉：面部前突5年余，加重1年，伴咬合不适。现病史：患者5年前无明显诱因自觉面部前突，当时未引起重视。随着年龄增长，面部前突症状逐渐明显，近1年感觉前突程度加重，同时出现咬合时上下牙列不能正常接触，进食时稍感费力，无明显疼痛、肿胀等不适。为求进一步治疗，于当地医院口腔科就诊，诊断为“双突颌畸形”，建议行手术治疗。患者及家属为求系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“双突颌畸形”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，否认疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，无不良生活嗜好。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史，末次月经2025年2月25日。家族史：父母身体健康，否认类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）专科检查

面部形态：面部对称，双侧颞部、面颊部无明显凹陷或隆起。正面观，上下颌前突明显，口唇不能自然闭合，呈开唇露齿状，露齿约3mm。侧面观，呈凸面型，鼻唇角约75°，下颌角角度约110°。面部垂直距离协调，下颌骨运动正常，无偏斜。

牙列检查：恒牙列，牙齿排列基本整齐，无明显拥挤、扭转。上下前牙唇倾，上中切牙牙冠长轴与颅底平面夹角约115°，下中切牙牙冠长轴与颅底平面夹角约95°。双侧第一磨牙关系为中性关系，前牙覆合覆盖异常，覆合浅，约0.5mm，覆盖大，约8mm。

口腔黏膜：口腔黏膜色泽正常，无充血、溃疡、糜烂等异常表现，牙龈组织健康，无红肿、出血，牙周袋深度正常，无牙周炎表现。

颞下颌关节检查：双侧颞下颌关节无明显压痛，开口度约3.5-，开口型正常，无弹响、摩擦音等异常声音，下颌前伸、侧方运动正常。

（五）辅助检查

头颅侧位片（2025年3月10日）：SNA角82°（正常范围80°-84°），SNB角80°（正常范围78°-80°），ANB角2°（正常范围0°-4°），U1-SN角120°（正常范围105°-110°），L1-MP角95°（正常范围90°-95°），GoGn-SN角32°（正常范围30°-35°），全面高120mm，上面高65mm，下面高55mm，上面高/全面高约0.54，下面高/全面高约0.46。X线片示上下颌骨前突，上下前牙唇倾，牙槽骨发育正常，无明显骨质异常。

全口曲面断层片（2025年3月10日）：全口牙齿数目、形态正常，无龋齿、根尖周炎等病变，牙槽骨密度正常，牙周膜间隙清晰，双侧下颌智齿已萌出，位置正常，无阻生。

口腔CT（2025年3月11日）：上下颌骨三维重建示上下颌骨前突，颌骨骨质结构完整，无骨折、肿瘤等病变，双侧颞下颌关节结构正常，关节间隙对称。

血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、传染病筛查等实验室检查（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.2mmol/L；乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒抗体阴性，艾滋病抗体阴性。各项检查结果均在正常范围内，无手术禁忌证。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有口腔黏膜损伤的风险：与术后口腔内伤口存在、口腔清洁难度增加有关。

2.自我形象紊乱：与双突颌畸形导致面部外观异常有关。

3.知识缺乏：与对双突颌畸形的疾病知识、手术治疗过程及术后护理要点不了解有关。

4.疼痛：与手术创伤有关。

5.有营养失调的风险：低于机体需要量，与术后进食困难、食欲下降有关。

6.有感染的风险：与手术创伤、口腔内细菌定植有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院至术后3天）：患者口腔黏膜保持完整，无损伤；患者能够表达对自我形象的感受，情绪稳定；患者及家属了解疾病相关知识及术后护理要点；患者疼痛评分控制在3分以下；患者能够摄入足够的流质饮食，营养状况基本维持；伤口无红肿、渗液等感染迹象。

2.长期目标（