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水痘并发心肌炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女，6岁，因“发热伴皮肤皮疹3天，胸闷、乏力1天”于2025年3月15日收入我院儿科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按国家免疫规划程序完成基础免疫，但水痘疫苗未接种（家长因“担心疫苗不良反应”拒绝）。既往体健，无心脏病、过敏史，否认传染病接触史，家族中无遗传性疾病史。

（二）现病史

患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、咽痛，家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但反复发热。2天前患儿头面部出现散在红色斑丘疹，迅速蔓延至躯干、四肢，部分皮疹发展为水疱，伴瘙痒，当地诊所诊断为“水痘”，予“阿昔洛韦软膏”外涂。1天前患儿出现胸闷、乏力，活动后加重，伴食欲下降、精神萎靡，无胸痛、呼吸困难、呕吐腹泻，为进一步诊治来我院。急诊查血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例38.5%，淋巴细胞比例55.2%，C反应蛋白8.2mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）286U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L，乳酸脱氢酶（LDH）320U/L；心电图示：窦性心动过速，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV。急诊以“水痘并发心肌炎”收入院。

（三）入院查体

T38.5℃，P132次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO?97%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜可见散在斑疹、丘疹、水疱，以头面部、躯干为主，部分水疱已破溃结痂，无皮肤感染征象。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无分泌物。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率132次/分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数7.2×10?/L，中性粒细胞比例40.1%，淋巴细胞比例53.8%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；C反应蛋白10.5mg/L；血沉25mm/h；心肌酶谱：CK310U/L（参考值26-192U/L），CK-MB52U/L（参考值0-24U/L），LDH350U/L（参考值120-250U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.35ng/mL（参考值＜0.04ng/mL）；肝功能、肾功能、电解质均正常；水痘-带状疱疹病毒IgM抗体阳性，IgG抗体阴性。

2.心电图：入院时示窦性心动过速（心率135次/分），ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.15mV，V4-V6导联T波低平；入院第3天复查心电图：心率110次/分，ST-T段压低较前改善，T波低平消失。

3.心脏超声：入院第2天行心脏超声检查示：左心室舒张末期内径35mm（正常范围28-36mm），左心室射血分数（LVEF）62%（正常范围＞55%），室壁运动协调，各心腔大小、瓣膜形态及活动未见明显异常，无心包积液。

4.胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，双膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患儿体温中度升高，皮肤存在多形性皮疹，伴瘙痒；心率增快，心音稍低钝，心肌酶及肌钙蛋白升高，提示心肌受损；精神萎靡、乏力，活动耐力下降，日常生活需部分协助。

2.心理社会评估：患儿年龄较小，对住院环境及医疗操作存在恐惧心理，表现为哭闹、抗拒查体；家长因患儿病情突然加重（从水痘发展为心肌炎）感到焦虑、自责，担心预后，对疾病相关知识及护理要点了解不足。

3.营养状况评估：患儿食欲下降，近1天进食量约为平时的1/2，体重无明显变化，皮肤弹性可，无脱水征。

4.感染风险评估：患儿全身皮肤存在水疱，部分破溃，易发生皮肤感染；免疫力因感染水痘病毒降低，存在继发其他感染的风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损与水痘病毒引起的皮肤斑丘疹、水疱及瘙痒有关。

2.体温过高与水痘病毒感染及心肌炎症反应有关。

3.活动无耐力与心肌受损导致心输出量减少、能量供应不足有关。

4.焦虑（患儿及家长）与疾病带来的不适、住院环境陌生及担心预后有关。

5.知识缺乏（家长）与对水痘并发心肌炎的病因、治疗、护理及预后了解不足有关。

6.有感染的危险与皮肤黏膜屏障受损、免疫力下降有关。

（二）护理目标

1.患儿皮肤皮疹逐渐消退，无新皮疹出现，水疱无破溃感染，皮肤完整性恢复。

2.患儿体温在3天内降至正常范围（36.5-37.5℃），并维持