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水痘不伴有并发症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，6岁，因“发热3天，周身皮疹2天”于2025年9月15日收入我院儿科病房。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种（否认水痘疫苗接种史）。父母非近亲结婚，家庭无传染病史及遗传病史。患儿平素体健，否认食物、药物过敏史，无手术、外伤史。

（二）主诉与现病史

患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，呈不规则热，无寒战、抽搐，家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但易反复。2天前患儿头皮出现散在红色斑丘疹，逐渐蔓延至面部、躯干及四肢，部分皮疹发展为水疱，伴轻微瘙痒，患儿偶有抓挠动作。家长遂带患儿至我院儿科门诊就诊，门诊查血常规示：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例38.5%，淋巴细胞比例55.2%，C反应蛋白5mg/L。门诊诊断为“水痘”，为进一步系统治疗及护理收入院。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲较前稍减退，睡眠欠佳（因瘙痒偶有哭闹），大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：患儿平素健康，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认心、肝、肾等重要脏器疾病史，否认输血史。个人史：出生后母乳喂养至1岁，1岁后改为混合喂养，按时添加辅食，生长发育与同龄儿童相符。现就读于某幼儿园大班，发病前1周有幼儿园同学患“水痘”接触史。预防接种史：按国家免疫规划程序完成ka介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹腮腺炎风疹联合疫苗等接种，水痘疫苗未接种。

（四）体格检查

T：38.2℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，体重20kg，身高115-。神志清楚，精神尚可，急性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，头皮、面部、躯干、四肢可见散在分布的红色斑丘疹、疱疹及结痂，皮疹呈向心性分布，躯干皮疹较密集，四肢相对稀疏。疱疹壁薄，内有清亮液体，部分疱疹顶端可见脐凹，无破溃及感染迹象。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，无疱疹及溃疡。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-09-15门诊）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例38.5%，淋巴细胞比例55.2%，单核细胞比例5.3%，嗜酸性粒细胞比例0.8%，嗜碱性粒细胞比例0.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，C反应蛋白5mg/L。

2.水痘-带状疱疹病毒IgM抗体（2025-09-15住院）：阳性。

3.肝肾功能、电解质、心肌酶谱（2025-09-15住院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L，肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶20U/L，均在正常范围内。

4.胸部X线片（2025-09-15住院）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿体温38.2℃，存在中度发热；周身皮疹伴瘙痒，影响睡眠质量；食欲稍减退，存在潜在营养摄入不足风险；皮肤完整性未完全受损，但有抓挠导致疱疹破溃感染的风险。

2.心理社会评估：患儿为学龄前期儿童，对陌生的住院环境及医疗操作存在恐惧心理，表现为偶尔哭闹、黏附家长；因皮疹影响外观，出现轻微自卑情绪，不愿与医护人员及其他患儿交流；家长对水痘的疾病知识、护理方法及预后了解不足，存在焦虑情绪，担心患儿病情加重或留下疤痕。

3.疾病认知评估：患儿及家长均缺乏水痘相关的疾病知识，如传播途径、隔离要求、皮疹护理要点等，家长曾自行给患儿使用退热药物，但对如何正确护理皮疹、避免并发症等了解甚少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损与水痘病毒引起的皮肤疱疹有关。

2.体温过高与水痘病毒感染引起的炎症反应有关。

3.营养失调：低于机体需要量的风险与发热导致代谢增加、食欲减退有关。

4.焦虑（患儿及家长）与陌生住院环境、疾病带来的