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锁骨下动脉盗血综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，因“反复头晕伴左上肢乏力3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；高脂血症病史8年，服用阿托伐他汀钙片20mgqn，血脂水平未定期监测。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈阵发性，多于左侧上肢活动时发作，休息后可缓解，伴左上肢乏力、麻木感，无视物旋转、恶心呕吐，无肢体抽搐、意识障碍。自行未予特殊处理，症状反复发作。1周前上述症状加重，头晕发作频率增加，每日约3-4次，左上肢乏力明显，持物时易掉落，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行颈部血管超声提示“左侧锁骨下动脉起始段重度狭窄，右侧椎动脉血流方向逆转”，以“锁骨下动脉盗血综合征”收入我科。入院时患者神志清楚，精神尚可，诉头晕不适，左上肢乏力，饮食睡眠可，二便正常，近期体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，右上肢血压135/85mmHg，左上肢血压90/60mmHg，左右上肢血压差45mmHg。神志清楚，精神尚可，言语清晰，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，左上肢肌力4级，右上肢肌力5级，双下肢肌力5级；左上肢感觉稍迟钝，右侧感觉正常；双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。左侧桡动脉搏动减弱，右侧桡动脉搏动有力，双侧足背动脉搏动正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.5mmol/L。空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：颈部血管超声（2025年3月8日，门诊）：左侧锁骨下动脉起始段管腔狭窄约85%，狭窄处血流速度增快，峰值流速320-/s；右侧椎动脉血流方向逆转，提示左侧锁骨下动脉盗血综合征（完全型）。头颅CT（2025年3月10日，入院后）：脑实质未见明显出血灶，脑内散在腔隙性脑梗死灶（右侧基底节区为主），脑萎缩改变。胸部CT（2025年3月11日）：主动脉粥样硬化改变，心影大小正常，双肺未见明显异常。锁骨下动脉CTA（2025年3月12日）：左侧锁骨下动脉起始段重度狭窄（狭窄率约88%），狭窄段长约15mm，远端血管显影尚可；右侧锁骨下动脉、双侧颈总动脉、颈内动脉未见明显狭窄或扩张；右侧椎动脉血流逆流入左侧锁骨下动脉，符合锁骨下动脉盗血综合征表现。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数65%，各心腔大小正常，瓣膜未见明显异常。

（五）病情评估与诊断

根据患者临床表现（反复头晕伴左上肢乏力，左侧上肢活动时症状加重，左右上肢血压差＞40mmHg，左侧桡动脉搏动减弱）及辅助检查（颈部血管超声、锁骨下动脉CTA提示左侧锁骨下动脉起始段重度狭窄，右侧椎动脉血流逆转），结合患者高血压、糖尿病、高脂血症等动脉粥样硬化危险因素，临床诊断为：1.左侧锁骨下动脉盗血综合征（完全型）；2.高血压病3级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.高脂血症；5.脑内散在腔隙性脑梗死。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有受伤的风险：与头晕、左上肢乏力导致肢体活动不协调有关。

2.肢体活动障碍：与左上肢肌力下降、感觉迟钝有关。

3.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏锁骨下动脉盗血综合征的疾病知识、治疗配合及自我护理知识。

5.潜在并发症：脑卒中、肢体缺血加重、血管介入治疗相关并发症（如穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、动脉夹层、血栓形成等）。

6.血糖、血压、血脂控制不佳：与疾病影响、生活习惯