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胎儿唇腭裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）孕妇基本信息

孕妇张某，28岁，孕22周+3天，G1P0，平素月经规律，周期28-30天，末次月经2025年3月10日。孕妇无吸烟、饮酒史，无接触有毒有害物质及放射性物质史。孕前体重52kg，目前体重58kg，身高162-，BMI22.1kg/m2。孕期常规产检，孕早期血常规、肝肾功能、甲状腺功能等检查均正常，孕12周NT检查提示NT值1.8mm，早孕期唐氏筛查低风险。孕妇既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史。配偶身体健康，双方家族中无唇腭裂及其他遗传性疾病史。

（二）胎儿检查情况

孕22周+1天于我院行中孕期系统超声检查，超声提示：胎儿双顶径5.4-，头围19.8-，腹围17.5-，gu骨长3.8-，肱骨长3.6-，各项生长指标与孕周相符。羊水最大深度4.8-，羊水x15.2-，羊水适量。胎盘位于前壁，厚度2.5-，成熟度0级。胎儿心率145次/分，律齐。

超声重点观察颜面部：胎儿上唇连续性中断，左侧中断处宽约3.2mm，可见左上牙槽突连续性中断，宽约2.8mm，腭部因胎儿体位影响显示欠清，提示胎儿左侧唇裂伴牙槽突裂可能。超声同时排查胎儿其他系统结构，未见明显异常，心脏四腔心、左心室流出道、右心室流出道显示清晰，脊柱连续性好，四肢长骨可见，腹部脏器位置正常。

为进一步明确诊断，孕妇于孕23周+2天行胎儿磁共振成像（MRI）检查，结果提示：胎儿左侧上唇及上牙槽突可见缺损，缺损范围分别约3.3mm×2.1mm、2.9mm×1.8mm，硬腭中部可见约2.0mm×1.5mm缺损，软腭形态尚可，确诊为胎儿左侧完全性唇裂、左侧牙槽突裂、轻度硬腭裂。

孕24周行羊水穿刺染色体检查，结果提示染色体核型46，XY，未见明显数目及结构异常。无创DNA检测提示13、18、21三体均为低风险。

（三）孕妇及家属心理社会评估

孕妇得知胎儿唇腭裂诊断后，出现明显的焦虑、抑郁情绪，表现为情绪低落、失眠、食欲下降，反复询问“孩子为什么会这样”“以后能治好吗”“会不会影响孩子以后的生活”等问题，对胎儿的预后充满担忧。孕妇表示担心家人不接受这个孩子，害怕亲戚朋友议论，心理压力较大。

家属方面，配偶初期表现为震惊和困惑，随后积极陪同孕妇就医，寻求专业帮助，但内心也存在一定的焦虑情绪，担心孩子出生后的治疗费用和护理难度。孕妇父母对女儿的情况十分心疼，同时对胎儿的病情感到担忧，希望能得到详细的病情解释和护理指导。

家庭经济状况良好，能够承担胎儿出生后的治疗费用。孕妇及家属文化程度均为大学本科，具备一定的学习能力，能够理解医护人员讲解的疾病相关知识，但对唇腭裂的具体治疗流程和护理方法了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑/抑郁：与胎儿唇腭裂诊断、担心胎儿预后及自身孕期状况有关。

2.知识缺乏：与对胎儿唇腭裂疾病知识、治疗流程、孕期护理及产后喂养知识了解不足有关。

3.潜在并发症：胎儿宫内生长受限、羊水过多或过少（因唇腭裂可能影响胎儿吞咽功能）。

4.家庭应对无效：与家庭成员对胎儿病情的认知不足、心理压力较大有关。

（二）护理目标

1.短期目标（孕期22-28周）

（1）孕妇焦虑、抑郁情绪得到缓解，焦虑自评x（SAS）评分从入院时的65分降至50分以下，抑郁自评x（SDS）评分从62分降至53分以下。

（2）孕妇及家属能够说出胎儿唇腭裂的病因、诊断依据、孕期注意事项及产后初步喂养方法，知识掌握程度达80%以上。

（3）胎儿宫内生长发育正常，超声检查各项生长指标与孕周相符，羊水x维持在8-25-范围内。

2.中期目标（孕期28-37周）

（1）孕妇保持良好的心理状态，能够积极配合孕期各项检查和护理措施。

（2）孕妇及家属掌握胎儿唇腭裂的治疗时机、主要治疗方法及术后护理要点，知识掌握程度达90%以上。

（3）孕妇无妊娠期并发症发生，胎儿无宫内窘迫等异常情况。

3.长期目标（孕期至产后1个月）

（1）孕妇顺利分娩，新生儿出生后Apgar评分≥8分。

（2）新生儿能够成功进行母乳喂养或特殊喂养器具喂养，体重增长正常，出生后1个月体重较出生时增加1-1.5kg。

（3）孕妇及家属能够熟练掌握新生儿唇腭裂的日常护理方法，积极为新生儿后续治疗做好准备。

三、护理过程与干预措施

（一）孕期心理护理干预

1.建立良好的护患关系：责任护士主动与孕妇及家属沟通交流，耐心倾听其内心的担忧和困惑，给予充分的理解和共情。每天安排固定的时间与孕妇交谈，了解其情绪变化，及时给予心理支持。

2.信息支持：向孕妇及家属详细讲解胎儿唇腭裂的相关知识，包括病因、诊断依据、治疗x等。提供国内外唇腭裂治疗成功的案例和图片资料，让孕妇及家属了解到唇腭裂是可以通过手术治疗改善的，增强其对胎儿预后的信心。邀请