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胎儿脊髓脊膜膨出的护理个案

一、案例背景与评估

（一）孕妇基本情况

孕妇李某，女，28岁，孕1产0，末次月经2025年3月10日，预产期2025年12月17日。孕妇平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。孕前体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。孕期常规补充叶酸0.4mg/d至孕3个月，后改为复合维生素片口服。孕早期无恶心、呕吐等明显早孕反应，无阴道流血、腹痛等异常情况。孕12周+3天行NT检查，结果显示NT值1.2mm，早孕期血清学筛查提示低风险。孕16周+5天唐氏综合征筛查提示21-三体综合征风险值1:10000，18-三体综合征风险值1:50000，均为低风险。

（二）胎儿异常发现及确诊过程

孕22周+1天行孕中期系统超声检查，超声提示：胎儿双顶径5.4-，头围19.8-，腹围17.5-，gu骨长3.8-，肱骨长3.6-，各项生长指标均符合孕周。胎儿脊柱矢状面扫查显示腰骶部（L4-L5水平）脊柱排列不连续，可见一大小约1.8-×1.5-×1.2-的囊性包块向外膨出，包块壁薄，内透声好，未见明显分隔，包块基底部与脊柱缺损处相连。横切面扫查显示腰骶部椎弓板缺失，脊髓圆锥位于L5水平以下，低于正常孕周胎儿脊髓圆锥位置（正常孕22周胎儿脊髓圆锥应位于L3水平左右）。超声诊断：胎儿腰骶部脊髓脊膜膨出（L4-L5水平），脊髓圆锥低位。

为进一步明确诊断及评估胎儿病情，孕妇于孕23周+4天在我院行胎儿磁共振成像（MRI）检查。MRI结果提示：胎儿腰骶部L4-L5椎体椎弓板发育不良，*局部缺损，相应部位脊髓及脊膜组织向外膨出，形成一囊性结构，大小约1.9-×1.6-×1.3-，囊内可见脑脊液信号，脊髓圆锥位于S1水平，未见明显脊髓空洞及其他颅内结构异常（如ChiariⅡ畸形）。胎儿头颅、胸部、腹部脏器未见明显畸形，四肢发育正常。

同时，孕妇行羊水穿刺检查，染色体核型分析结果为46，XX，未见染色体数目及结构异常。羊水甲胎蛋白（AFP）水平为3.2MoM（正常参考值＜2.5MoM），轻度升高，符合神经管缺陷胎儿的实验室指标特点。结合超声、MRI及羊水检查结果，胎儿脊髓脊膜膨出诊断明确，无染色体异常及其他严重合并畸形。

（三）孕妇及家属心理状态评估

确诊后，孕妇及家属表现出明显的焦虑、担忧及困惑情绪。孕妇情绪低落，经常哭泣，自述“担心孩子出生后生活不能自理，给家庭带来沉重负担”，夜间睡眠质量差，食欲有所下降。家属（丈夫及父母）同样焦虑不安，对疾病预后缺乏了解，反复向医护人员询问“孩子出生后手术成功率有多高”“会不会留下后遗症”“手术费用大概多少”等问题。通过焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估，孕妇SAS得分为58分（轻度焦虑），SDS得分为55分（轻度抑郁）。

（四）孕期风险评估

评估孕妇存在以下孕期风险：一是胎儿脊髓脊膜膨出可能导致胎儿宫内窘迫、早产等风险；二是孕妇因焦虑情绪可能引发妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等妊娠期并发症；三是分娩过程中胎儿膨出部位可能受压、破损，增加感染风险。

二、护理计划与目标

（一）短期目标（孕期24-32周）

1.孕妇焦虑、抑郁情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至53分以下，睡眠质量改善，食欲恢复正常。

2.孕妇掌握胎儿脊髓脊膜膨出的相关知识，能够积极配合孕期检查及护理。

3.定期监测胎儿生长发育情况，每4周行超声检查，确保胎儿无明显生长受限，膨出包块无明显增大或破裂风险。

4.孕妇无妊娠期并发症发生，血压、血糖等生理指标维持在正常范围。

（二）中期目标（孕期33-36周）

1.孕妇持续保持良好的心理状态，能够平静面对分娩及胎儿后续治疗。

2.胎儿监护正常，无宫内窘迫征象，胎动计数维持在每小时3-5次，12小时胎动≥10次。

3.制定详细的分娩计划，孕妇及家属明确分娩方式、分娩时机及分娩过程中的注意事项。

4.新生儿科、神经外科等多学科团队完成会诊，制定新生儿出生后的初步处理及手术治疗方案。

（三）长期目标（分娩后至新生儿出院）

1.新生儿顺利娩出，膨出部位无破损、感染，生命体征平稳。

2.新生儿在出生后72小时内完成术前评估，适时行脊髓脊膜膨出修补术。

3.术后新生儿伤口愈合良好，无脑脊液漏、感染等并发症发生。

4.孕妇产后恢复良好，心理状态稳定，能够积极参与新生儿的护理。

5.孕妇及家属掌握新生儿术后护理要点，包括伤口护理、体位护理、喂养指导等。

三、护理过程与干预措施

（一）孕期护理干预

1.病情监测与评估

（1）胎儿监测：自孕24周起，每4周为孕妇行超声检查，重点观察胎儿腰骶部膨出包块的大小、形态、囊壁完整性，以及脊髓