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锁骨纤维性结构不良的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，45岁，因“左侧锁骨处疼痛伴肿胀3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。患者从事办公室行政工作，长期久坐，日常活动量较少。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左侧锁骨中段处隐痛，呈间歇性，休息后可缓解，未予重视。随后疼痛逐渐加重，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，同时发现左侧锁骨中段处出现*局部肿胀，质地较硬，无明显压痛，皮肤温度正常，无红肿、破溃。1周前因提重物后疼痛加剧，疼痛评分由原来的3分（VAS评分法）升至6分，遂来我院就诊。门诊行左侧锁骨X线检查示：左侧锁骨中段骨质密度不均匀，可见囊状透光区，骨皮质变薄，边缘模糊，考虑纤维性结构不良可能性大。为进一步诊治收入我科。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。

2.专科情况：左侧锁骨中段处可触及一约3-×2-大小的肿胀包块，质地坚硬，边界不清，轻压痛，无叩击痛，*局部皮肤无红肿、发热，无静脉曲张。左侧肩关节活动度：前屈上举150°，后伸30°，外展120°，内收45°，内外旋正常，活动时左侧锁骨处疼痛加重。右侧锁骨及肩关节未见异常。四肢感觉、运动正常，末梢血液循环良好，无麻木、发凉等症状。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10?/L；血沉20mm/h；C反应蛋白5mg/L；血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶85U/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。

2.影像学检查：（1）左侧锁骨X线片（2025年3月10日，我院）：左侧锁骨中段可见类圆形囊状透光区，大小约2.8-×1.8-，骨皮质变薄，边缘呈轻度膨胀性改变，周围骨质密度稍增高，未见明显骨膜反应及钙化影。（2）左侧锁骨CT平扫+三维重建（2025年3月11日，我院）：左侧锁骨中段骨松质内见多发囊状低密度灶，边界欠清，CT值约25-35Hu，骨皮质变薄，*局部可见轻度骨质缺损，周围软组织未见明显肿胀。三维重建示左侧锁骨中段形态稍不规则，骨皮质连续性尚可。（3）左侧锁骨MRI平扫（2025年3月12日，我院）：左侧锁骨中段骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描病灶轻度强化，病灶范围约3.0-×2.1-×1.9-，周围骨髓水肿不明显，邻近软组织未见异常信号影。

（五）心理社会评估

患者因对疾病缺乏了解，担心病情严重程度及治疗效果，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心体贴，经济状况良好，能够承担治疗费用。患者希望得到详细的疾病知识讲解及专业的护理指导，对治疗充满期待。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与锁骨纤维性结构不良导致骨质破坏及*局部组织牵拉有关。

2.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。

3.知识缺乏：缺乏锁骨纤维性结构不良的疾病知识、治疗方法及康复护理知识。

4.有受伤的风险：与锁骨骨质结构异常、骨强度下降易发生病理性骨折有关。

5.睡眠形态紊乱：与疼痛干扰及焦虑情绪有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至3分以下。

2.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

3.患者能够复述锁骨纤维性结构不良的相关知识、治疗方法及康复注意事项。

4.患者住院期间未发生病理性骨折等意外伤害。

5.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠评分（PSQI）降至7分以下。

（三）护理措施计划

1.疼痛管理：评估患者疼痛程度、性质、持续时间，遵医嘱给予非甾体类抗炎药止痛，同时采用物理止痛方法如冷敷、放松疗法等缓解疼痛；指导患者正确的体位摆放，避免压迫患侧锁骨。

2.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，向患者讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案及预后情况，介绍成功案例，增强患者治疗信心；鼓励患者家属给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。

3.健康宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体演示等方式，向患者及家属普及锁骨纤维性结构不良的相关知识；指导患者正确进行功能锻炼的方法及注意事项；告知患者治疗期间的饮食、休息要求。

4.安全护理：评估患者活动能力，制定个性化的活动计划，告知患者避免提重物、剧烈运动及碰撞患侧锁骨；在病房内设置安全警示标识，保