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铊中毒的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，某实验室研究员，因“反复腹痛、呕吐伴四肢麻木、乏力1周，意识模糊2天”于2025年3月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，否认手术、外伤史。个人史：长期从事重金属检测实验工作，近期实验室曾有铊试剂管理不当记录；无吸烟、饮酒史，未婚，父母体健，家族中无类似疾病史。

（二）现病史

患者于1周前无明显诱因出现腹部隐痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，每日3-4次，无咖啡样物及鲜血。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，逐渐出现双下肢麻木，从足趾开始向上蔓延至膝关节，伴针刺样疼痛，夜间加重。3天前麻木感累及双上肢，出现持物不稳，行走时步态蹒跚，易跌倒。2天前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，烦躁不安，遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，总胆红素21.3μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L；电解质：血钙2.1mmol/L；血糖5.6mmol/L。头颅CT未见明显异常；脑电图提示轻度异常，可见弥漫性慢波。为进一步诊治，以“意识障碍原因待查：中毒？”收入我院神经内科ICU。

（三）身体评估

入院时体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：嗜睡，呼之能睁眼，对疼痛刺激有反应，GCS评分12分（E3V3M6）。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双足底可见散在针尖大小紫红色皮疹，压之不褪色，无瘙痒。头颅五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。神经系统：四肢肌张力减低，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，双侧Babinski征阴性，双侧指鼻试验、跟膝胫试验不能配合，四肢末梢痛觉、触觉减退，呈手套-袜套样分布。

（四）辅助检查

1.毒物检测：入院后立即采集外周静脉血、尿液标本送我院毒物检测中心，结果显示血铊浓度为1.2mg/L（正常参考值0.01mg/L），尿铊浓度为3.5mg/L（正常参考值0.05mg/L），明确诊断为急性铊中毒。

2.血液检查：复查血常规：白细胞计数10.8×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，淋巴细胞比例20.1%，血红蛋白122g/L，血小板计数225×10?/L；血生化：谷丙转氨酶92U/L，谷草转氨酶78U/L，总胆红素23.5μmol/L，直接胆红素9.2μmol/L，肌酐90μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，血钾3.3mmol/L，血钠134mmol/L，血氯98mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶250U/L，肌酸激酶同工酶28U/L，乳酸脱氢酶280U/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L。

3.影像学检查：胸部CT：双肺纹理略增粗，未见明显实变影；腹部B超：肝回声略增粗，胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常；头颅MRI：双侧大脑半球皮层下白质可见散在点片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，考虑中毒性脑病改变。

4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；肌电图：双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经运动及感觉传导速度减慢，波幅降低，提示周围神经病变；腰穿：脑脊液压力180mmH?O，脑脊液常规：白细胞计数5×10?/L，单核细胞比例90%，蛋白定量0.45g/L，糖及氯化物正常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与铊中毒引起的中枢神经系统损害有关。

2.感觉紊乱（四肢麻木、疼痛）：与铊中毒导致的周围神经病变有关。

3.肢体活动障碍：与周围神经损伤致肌力下降有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与皮肤黏膜损害、肢体活动障碍长期卧床有关。

5.营养失调：低于机体需要量，与呕吐、食欲减退、消化功能紊乱有关。

6.焦虑/恐惧