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锁骨上继发恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，56岁，因“发现左侧锁骨上肿物1月余，进行性增大伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往有“右侧乳腺癌”病史2年，2023年1月行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理提示：浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小2.5-×2.0-×1.8-，腋窝淋巴结转移2/15，免疫组化：ER(+，90%)，PR(+，80%)，Her-2(-)，Ki-67(约25%)。术后行AC方案（多柔比星60mg/m2+环磷酰胺600mg/m2）辅助化疗4周期，后规律口服他莫昔芬内分泌治疗至今。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者1月余前无意间发现左侧锁骨上区一黄豆大小肿物，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。近1周来肿物进行性增大至鸡蛋大小，伴持续性胀痛，疼痛评分（NRS）6-7分，夜间明显加重，影响睡眠，遂至我院就诊。门诊行左侧锁骨上肿物超声检查提示：左侧锁骨上区可见一3.5-×2.8-×2.0-低回声肿块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号，考虑转移灶可能。为进一步诊治收入我科。入院时患者精神状态欠佳，食欲下降，近1周体重减轻2kg，诉乏力明显，无发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无恶心、呕吐等不适。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/75mmHg，身高160-，体重53kg，BMI20.7kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。左侧锁骨上区可触及一3.6-×2.9-×2.1-肿块，质硬，边界不清，活动度差，压痛明显，表面皮肤无红肿、破溃。右侧乳腺缺如，手术瘢痕愈合良好，右侧腋窝未触及肿大淋巴结。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC5.8×10?/L，N65%，Hb115g/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST32U/L，TBIL12.5μmol/L，ALB38g/L，Cr65μmol/L，BUN5.2mmol/L；肿瘤标志物：CA15-389.5U/ml（正常参考值0-35U/ml），CEA6.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），其余肿瘤标志物正常。

2.影像学检查：胸部CT提示：双肺未见明显转移灶，纵隔淋巴结无肿大，左侧锁骨上区可见软组织肿块影，大小约3.7-×3.0-×2.2-，增强扫描不均匀强化，考虑转移瘤。腹部超声提示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。骨扫描提示：全身骨骼未见明显骨转移征象。

3.病理检查：左侧锁骨上肿物细针穿刺活检病理提示：（左侧锁骨上）转移性腺癌，免疫组化：ER(+，80%)，PR(+，70%)，Her-2(-)，Ki-67(约30%)，结合病史及免疫表型，符合乳腺癌转移。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者存在明显疼痛，NRS评分6-7分，夜间睡眠障碍，平均每日睡眠时间约4小时；食欲下降，进食量较平时减少约1/3；乏力明显，日常活动耐力下降，行走50米即感疲劳；左侧锁骨上肿物压痛明显，存在潜在皮肤破溃风险。

2.心理状态评估：患者知晓病情为乳腺癌转移后，出现明显焦虑、抑郁情绪，SAS评分58分（中度焦虑），SDS评分56分（中度抑郁），表现为情绪低落、担心治疗效果及预后，对疾病充满恐惧，不愿与人交流。

3.社会支持系统评估：患者育有1子，儿子及配偶对其关心照顾周到，但经济压力较大，担心后续治疗费用；患者与家属对疾病相关知识及护理方法了解较少，渴望获得专业的健康指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与锁骨上转移瘤压迫周围组织及神经有关。

2.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。

3.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降有关。

4.焦虑：与疾病x、担心治疗效果及预后有关。

5.活动无耐力：与肿瘤消耗、乏力有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与锁骨上肿物压迫、*局部血液循环不良有关。

7.知识缺乏：与对乳腺癌转移的治疗、护理及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下，夜间睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-8小时。

2.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，ALB维持在35g/L以上。

3.患者焦虑、抑郁情绪缓解，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至53分以下，能主动与医护人员及家属交流。

4.患者活动耐力逐渐提高