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锁骨下动静脉瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“慢性肾脏病5期（CKD5期）维持性血液透析1年，左侧锁骨下动静脉瘘术后1个月，瘘口血流量不足3天”入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，血糖控制情况：空腹血糖波动在7.2-9.5mmol/L，餐后2小时血糖11.3-14.6mmol/L；高血压病史10年，最高血压180/105mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦80mgqd，血压控制在140-155/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1年前因“乏力、纳差、双下肢水肿”就诊，查肾功能示血肌酐890μmol/L，尿素氮32mmol/L，诊断为“慢性肾脏病5期”，开始规律血液透析治疗，初始采用右侧颈内静脉临时导管通路，每周透析3次，每次4小时。1个月前因临时导管功能不良，于我院血管外科行“左侧锁骨下动静脉瘘成形术”，术后恢复良好，2周后开始使用该瘘管进行血液透析，初始血流量可达220-250ml/min。3天前透析时发现瘘口血流量下降至150-180ml/min，无法满足透析需求，透析过程中出现跨膜压增高、透析不充分，患者自觉乏力症状加重，为进一步诊治收入院。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压152/90mmHg，体重65kg，身高172-，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神欠佳，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，右侧颈内静脉临时导管已拔除，*局部无红肿、渗液。左侧锁骨下区域可见一长约3-手术瘢痕，愈合良好，无红肿、压痛；触摸瘘口处震颤减弱，范围缩小，仅*局限于瘘口周围约1-区域；听诊可闻及低调连续性杂音，强度较前减弱。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动可触及，皮温正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白78g/L，血小板计数180×10?/L；肾功能：血肌酐920μmol/L，尿素氮35mmol/L，尿酸480μmol/L；电解质：血钾5.3mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L；血糖：空腹血糖8.8mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L；肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L。

2.影像学检查：左侧锁骨下血管超声：左侧锁骨下动脉与静脉间可见瘘口形成，瘘口直径约4mm，瘘口近心端静脉内可见血流速度减慢，*局部血流信号紊乱，考虑存在轻度血栓形成可能；动脉端血流速度180-/s，静脉端血流速度120-/s，较术后1周复查时（动脉端250-/s，静脉端200-/s）明显下降。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，未见胸腔积液。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）评估总结

患者目前主要存在的问题包括：1.左侧锁骨下动静脉瘘血流量不足，考虑与瘘口近心端静脉轻度血栓形成相关；2.慢性肾衰竭，贫血（中度），电解质紊乱（高钾血症、低钙血症、高磷血症）；3.2型糖尿病血糖控制不佳；4.高血压控制未达标；5.患者对动静脉瘘自我护理知识掌握程度不足，存在焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过系统的护理干预，改善患者左侧锁骨下动静脉瘘功能，提高瘘口血流量，满足血液透析需求；纠正贫血及电解质紊乱；控制血糖、血压在目标范围；提高患者自我护理能力，缓解焦虑情绪，预防动静脉瘘相关并发症的发生。

（二）具体目标

1.生理层面：（1）入院1周内，左侧锁骨下动静脉瘘血流量提升至200ml/min以上，瘘口震颤及杂音明显增强；（2）2周内，血红蛋白水平提升至85g/L以上，血钾降至5.0mmol/L以下，血磷降至1.7mmol/L以下，血钙维持在2.1-2.3mmol/L；（3）出院前，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，血压控制在140/90mmHg以下；（4）住院期间无动静脉瘘感染、血栓加重、窃血综合征等并发症发生。

2.心理层面：（1）入院3天内，患者焦虑情绪评分由入院时的65分（SASx）降至50分以下；（2）出院前，患者能主动与医护人员沟通瘘管护理相关问题，情绪稳定。

3.社会功能层面：（1）出院前，患者