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锁骨下淋巴结继发恶性肿瘤的护理个案

锁骨下淋巴结继发恶性肿瘤多由其他部位恶性肿瘤转移所致，患者常伴随疼痛、营养失调、心理焦虑等问题，护理难度较大。本次护理个案以56岁乳腺癌术后锁骨下淋巴结转移患者李某为研究对象，通过全面评估患者病情，制定并实施个性化护理方案，旨在为临床此类患者的护理提供参考依据。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女，56岁，已婚，育有1子1女，退休教师。因“发现右侧锁骨下肿物伴疼痛1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者2年前因“右侧乳腺癌”行“右侧乳腺癌改良根治术”，术后病理提示：浸润性导管癌Ⅱ级，腋窝淋巴结转移2/15，免疫组化：ER（+，约80%）、PR（+，约60%）、HER-2（-）、Ki-67（约30%）。术后规律行“AC-T”方案化疗6周期，后续行内分泌治疗（他莫昔芬）至今。

（二）主诉与现病史

患者1月前无意中发现右侧锁骨下有一约2-×3-大小肿物，质地硬，边界不清，活动度差，按压时伴轻度疼痛，疼痛评分（NRS）3分。自行口服“布洛芬”后疼痛可缓解，未予重视。3天前肿物较前增大，约3-×4-，疼痛加剧，NRS评分升至6分，口服止痛药效果不佳，夜间难以入眠，遂来我院就诊。门诊行右侧锁骨下淋巴结超声提示：右侧锁骨下可见多个低回声结节，较大者约3.2-×4.1-，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见血流信号。为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，近1月体重减轻约5kg，睡眠差，二便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，规律口服“硝苯地平缓释片”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史（除乳腺癌手术外）及输血史。否认药物及食物过敏史。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史。否认吸烟、饮酒史。无职业暴露史。月经史：14岁初潮，50岁绝经，月经周期规律，经量正常。家族史：母亲患有“胃癌”，父亲体健，子女体健，否认其他家族性遗传病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，身高160-，体重52kg，BMI：20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。右侧锁骨下可触及一3-×4-肿物，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，与周围组织粘连。右侧腋窝未触及明显肿大淋巴结，左侧锁骨下及腋窝未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N65%，Hb115g/L，PLT230×10?/L。血生化：ALT35U/L，AST30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肿瘤标志物：CA15-385U/ml（正常参考值0-35U/ml），CEA5.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA12530U/ml（正常参考值0-35U/ml）。

2.影像学检查：胸部CT：右侧锁骨下可见多发肿大淋巴结，较大者约3.3-×4.2-，边界不清，密度不均匀，增强扫描可见不均匀强化；双肺未见明显转移灶，纵隔淋巴结无肿大，胸膜无增厚，胸腔无积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。

3.病理检查：右侧锁骨下淋巴结穿刺活检提示：镜下可见癌细胞，形态与原乳腺癌病理类型一致，考虑乳腺癌锁骨下淋巴结转移。

（六）护理评估

1.疼痛评估：患者右侧锁骨下肿物疼痛，NRS评分6分，属于中度疼痛，疼痛影响睡眠，口服止痛药效果不佳。

2.营养评估：患者近1月体重减轻5kg，BMI20.3kg/m2，食欲下降，白蛋白38g/L，存在轻度营养失调风险。

3.心理评估：患者因肿瘤转移出现焦虑、恐惧情绪，担心病情x及治疗效果，精神状态欠佳，睡眠差。

4.皮肤完整性评估：右侧锁骨下肿物较大，与周围组织粘连，*局部皮肤无破损，但存在皮肤完整性受损的风险。

5.用药评估：患者规律服用硝苯地平缓释片控制血压，目前血压控制良好；口服他莫昔芬行内分泌治疗，无明显不良反应。

6.功能状态评估：患者日常生活能自理，但因疼痛活动轻度受限。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与锁骨下淋巴结转移肿物压迫及侵犯周围组织有关。

2.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降有关。

3.焦虑：与肿瘤转移、担心治疗效果及预后有关。

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