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锁骨下静脉血栓形成的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，因“左侧锁骨下区肿胀、疼痛3天，加重伴左上肢活动受限1天”于2025年9月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，自述近期无外伤史，否认手术史，有高血压病史8年，血压控制在130-140/80-90mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid）；有2型糖尿病病史5年，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，口服二甲双胍缓释片（0.5gtid）。无药物过敏史，无输血史，否认家族性遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左侧锁骨下区肿胀，呈持续性胀痛，无放射痛，休息后无缓解，未予重视。1天前上述症状加重，左侧锁骨下区肿胀范围扩大至左肩部及左上臂，疼痛加剧，VAS评分由3分升至7分，伴左上肢活动受限，抬臂困难，无胸闷、气促，无呼吸困难，无头晕、头痛。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行左侧上肢血管超声检查提示“左侧锁骨下静脉血栓形成”，遂以“左侧锁骨下静脉血栓形成”收入我科。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制稳定；2型糖尿病病史5年，空腹血糖最高9.0mmol/L，口服二甲双胍缓释片（0.5gtid），血糖控制尚可。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子，配偶及子女体健。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，SpO2：98%（自然状态下）。身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。左侧锁骨下区可触及弥漫性肿胀，范围约5-×8-，*局部皮肤温度稍高，压痛明显，无波动感，左侧肩部及左上臂肿胀，周径较右侧分别增粗3-和2.5-（左侧肩峰下10-处周径32-，右侧29-；左上臂肘上10-处周径28-，右侧25.5-）。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

四肢：左侧上肢肿胀、疼痛，活动受限，左肘关节、腕关节活动度减小，左手五指活动尚可，左侧桡动脉搏动有力，皮温正常；右侧肢体无肿胀、疼痛，活动自如，双侧足背动脉搏动有力。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，凝血酶时间（TT）16.8s，纤维蛋白原（FIB）4.2g/L，D-二聚体2.8mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）。血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。

2.影像学检查：左侧上肢血管超声（2025年9月10日门诊）：左侧锁骨下静脉管腔内可见低回声充填，管腔完全闭塞，探头加压后管腔不能压闭，CDFI示其内未见血流信号，近端可见血流反流，左侧腋静脉、肱静脉血流速度减慢。胸部CT平扫：双肺未见明显异常，左侧锁骨下静脉走行区可见条索状高密度影，考虑血栓形成。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（六）病情评估与诊断

根据患者的症状（左侧锁骨下区及上肢肿胀、疼痛、活动受限）、体征（左侧锁骨下区肿胀、压痛，左侧肩臂周径增粗）及辅助检查（左侧锁骨下静脉超声提示血栓形成，D-二聚体升高），结合患者高血压、糖尿病病史，目前诊断为：1.左侧锁骨下静脉血栓形成；2.高血压2级（很高危组）；3.2型糖尿病。

病情评估：患者目前血栓形成处于急性期，存在血栓脱落引发肺栓塞的风险；左侧上肢肿胀、疼痛明显，影响肢体功能；同时合并高血压、糖尿病，增